类风湿性关节炎病历.docx
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类风湿性关节炎病历
呼和浩特健安医院
入院记录
:
光扣科别科病房3区病床号15住院号112247
:
光扣籍贯:
呼和浩特市土左旗
性别:
男地址:
呼和浩特市土左旗
年龄:
53岁工作单位:
无
婚姻:
已婚入院日期:
2015-07-1409:
00
民族:
汉族采集日期:
2015-07-1410:
00
职业:
无病史述者:
患者本人
可靠度:
可靠
过敏史:
未发现记录日期:
2015-07-1411:
00
主诉:
反复多处关节疼痛3年,加重一周
1.现病史:
患者于3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛,活动关节时疼痛加剧,主要位于双侧肩关节,腕关节及掌指关节及膝关节,关节肿痛明显,伴有间断发热,体温37.2-38℃,自觉全身不适,乏力,无头痛,无皮疹,无恶心及呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹痛及腹泻,无腰痛及肉眼血尿,三年来患者症状反复,且逐渐加重,掌指关节出现屈曲畸形,多次在当地医院就诊,给予抗炎止痛处理(不祥),症状无明显缓解,一周前起,患者再次出现上述症状,右膝关节疼痛不能耐受,夜间尤甚,生活不能自理,今来我院就诊,门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中患者精神尚好,食欲及睡眠欠安,大小便正常,近期体力下降,体重稍下降。
2.既往史:
高血压病3年,慢性胆囊炎1年。
否认肝炎结核病史,糖尿病病史,否认消化性溃疡及消化道出血史,否认药物过敏史。
3.家族史:
不详;
4.体检:
T37.4℃,Bp140/90mmHg,心率80次/分,体重85kg,身高165cm.神志清楚,表情痛苦,营养良好,发育正常,皮肤巩膜无黄染,全身无皮疹,浅表淋巴结未及肿大,无突眼,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双侧甲状腺未触及肿大,双侧颈动脉未闻及杂音,双肺呼吸音稍粗,未闻及啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部饱满,无压痛及反跳痛,Murphy征阳性,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛,双下肢无浮肿,双侧足背动脉可触及,四肢肌力5级,肌力正常,病理征未引出。
双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮温稍高,关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节肿胀,有压痛。
双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受限。
尤其以右膝关节为著
5.专科体检:
双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮温稍高,关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节肿胀,有压痛。
双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受限。
右膝为著。
6.门诊资料:
暂缺
7.诊断:
类风湿性关节炎高血压病慢性胆囊炎
8.诊断依据:
1.中年男性患者;
2.主因“反复多处关节疼痛3年,加重一周”入院;,活动关节时疼痛加剧,主要位于双侧肩关节,腕关节及掌指关节及膝关节,关节肿痛明显,伴有间断发热,体温37.2-38℃,自觉全身不适。
3.体检:
双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮温稍高,关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节肿胀,有压痛。
双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受限。
右膝为著。
4.门诊资料:
暂缺。
10.鉴别诊断:
1.骨关节炎:
为退行性骨关节病,本病多见于50岁以上者。
主要累及膝、脊柱等负重关节。
活动时关节痛加重,可有关节肿、积液。
手指骨关节炎常被误诊为RA,尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。
OA通常无游走性疼痛,大多数患者血沉正常,RF阴性或低滴度阳性。
X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
2.强直性脊柱炎:
主要侵犯脊柱,当周围关节受累,特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者,需与RA相鉴别。
AS多见于青壮年男性,外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主,极少累及手关节,骶髂关节炎具典型的X线改变。
可有家族史,90%以上患者HLA-B27阳性。
血清RF阴性。
3.系统性红斑狼疮:
部分患者手指关节肿痛为首发症状,且部分患者RF阳性,而被误诊为RA。
然而本病的关节病变较RA为轻,一般为非侵蚀性,且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。
血清ANA、抗双链DNA(dsDNA)抗体等多种自身抗体阳性。
该患者无上述典型表现不支持此诊断。
11.诊疗计划:
1.完善相关检查:
1.完善相关检查:
血常规,小便常规,心电图,胸部正侧位片,肝胆胰脾肾B超,肝肾功能,血脂一套,凝血功能,血糖,传染四项,右膝部彩超探查。
双膝正侧位X拍片。
2.一般治疗:
休息,关节制动,避免受凉,清淡软食;
3.消炎止痛治疗:
罗索洛芬钠片60mg口服每日两次;
4.对症治疗。
青霉素静脉点滴。
5.必要时行外科会诊,行手术治疗;
医师
2015-07-1414:
00首次病程记录
患者光扣男53岁主因反复多处关节疼痛3年,加重一周入院。
患者于3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛,活动关节时疼痛加剧,主要位于双侧肩关节,腕关节及掌指关节及膝关节,关节肿痛明显,伴有间断发热,体温37.2-38℃,自觉全身不适,乏力,无头痛,无皮疹,无恶心及呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹痛及腹泻,无腰痛及肉眼血尿,三年来患者症状反复,且逐渐加重,掌指关节出现屈曲畸形,多次在当地医院就诊,给予抗炎止痛处理(不祥),症状无明显缓解,一周前起,患者再次出现上述症状,右膝关节疼痛不能耐受,夜间尤甚,生活不能自理,今来我院就诊,门诊以“类风湿性关节炎”收入院。
病程中患者精神尚好,食欲及睡眠欠安,大小便正常,近期体力下降,体重稍下降。
既往史:
高血压病3年,慢性胆囊炎1年。
否认肝炎结核病史,糖尿病病史,否认消化性溃疡及消化道出血史,否认药物过敏史。
家族史:
不详;
体检:
T37.4℃,Bp140/90mmHg,心率80次/分,体重85kg,身高165cm.神志清楚,表情痛苦,营养良好,发育正常,皮肤巩膜无黄染,全身无皮疹,浅表淋巴结未及肿大,无突眼,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,双侧甲状腺未触及肿大,双侧颈动脉未闻及杂音,双肺呼吸音稍粗,未闻及啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部饱满,无压痛及反跳痛,Murphy征阳性,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛,双下肢无浮肿,双侧足背动脉可触及,四肢肌力5级,肌力正常,病理征未引出。
双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮温稍高,关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节肿胀,有压痛。
双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受限。
尤其以右膝关节为著
专科体检:
双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮温稍高,关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节肿胀,有压痛。
双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受限。
右膝为著。
门诊资料:
暂缺
诊断:
1.类风湿性关节炎
2.高血压病
3.慢性胆囊炎
诊断依据:
1.中年男性患者;
2.主因“反复多处关节疼痛3年,加重一周”入院;,活动关节时疼痛加剧,主要位于双侧肩关节,腕关节及掌指关节及膝关节,关节肿痛明显,伴有间断发热,体温37.2-38℃,自觉全身不适。
3.体检:
双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮温稍高,关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节肿胀,有压痛。
双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受限。
右膝为著。
4.门诊资料:
暂缺。
鉴别诊断:
1.骨关节炎:
为退行性骨关节病,本病多见于50岁以上者。
主要累及膝、脊柱等负重关节。
活动时关节痛加重,可有关节肿、积液。
手指骨关节炎常被误诊为RA,尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。
OA通常无游走性疼痛,大多数患者血沉正常,RF阴性或低滴度阳性。
X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
2.强直性脊柱炎:
主要侵犯脊柱,当周围关节受累,特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者,需与RA相鉴别。
AS多见于青壮年男性,外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主,极少累及手关节,骶髂关节炎具典型的X线改变。
可有家族史,90%以上患者HLA-B27阳性。
血清RF阴性。
3.系统性红斑狼疮:
部分患者手指关节肿痛为首发症状,且部分患者RF阳性,而被误诊为RA。
然而本病的关节病变较RA为轻,一般为非侵蚀性,且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。
血清ANA、抗双链DNA(dsDNA)抗体等多种自身抗体阳性。
该患者无上述典型表现不支持此诊断。
诊疗计划:
1.完善相关检查:
1.完善相关检查:
血常规,小便常规,心电图,胸部正侧位片,肝胆胰脾肾B超,肝肾功能,血脂一套,凝血功能,血糖,传染四项,右膝部彩超探查。
双膝正侧位X拍片。
2.一般治疗:
休息,关节制动,避免受凉,清淡软食;
3.消炎止痛治疗:
罗索洛芬钠片60mg口服每日两次;
4.对症治疗。
青霉素静脉点滴。
5.必要时行外科会诊,行手术治疗;
2015-07-1508:
30主任医师查房记录
今日查房,患者右膝部疼痛明显,其他关节疼痛好转,胃部不适,饮食差,辅查已回报。
ASO弱阳性,甘油三酯2.25,尿酸715.8,X片示:
双膝关节骨质增生。
心电图:
大致正常心电图,彩超示:
脂肪肝,脾大。
主任医师查看病人及病历资料后指示:
患者诊断明确:
类风湿性关节炎高血压病慢性胆囊炎脂肪肝.治疗上加中药口服,其他不变,继续观察病情。
2015-07-1508:
30主治医师查房记录
今日查房,患者右膝部疼痛明显,其他关节疼痛好转,胃部不适,饮食差,自述头晕缓解,无其他不适症状,血压140/80mmHg,体格检查双肺呼吸音清,心率80次每分,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
颈部不适,腰骶部压痛叩痛明显。
双下肢无水肿。
四肢肌力Ⅴ级,肌力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
治疗上给予中药口服,胶态果胶铋胶囊维酶素奥美拉唑肠溶胶囊口服,其他不变,继续观察病情。
医师签字:
2015-07-1608:
30
今日查房,患者右膝部疼痛明显,其他关节疼痛好转,胃部不适,饮食差,自述头晕缓解,无其他不适症状,血压140/80mmHg,体格检查双肺呼吸音清,心率80次每分,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
颈部不适,腰骶部压痛叩痛明显。
双下肢无水肿。
四肢肌力Ⅴ级,肌力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
治疗上不变,继续观察病情。
医师签字:
2015-07-2008:
30
今日查房,患者右膝部疼痛明显,其他关节疼痛好转,胃部不适,饮食差,自述头晕缓解,无其他不适症状,血压140/80mmHg,体格检查双肺呼吸音清,心率80次每分,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
颈部不适,腰骶部压痛叩痛明显。
双下肢无水肿。
四肢肌力Ⅴ级,肌力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
治疗上不变,继续观察病情。
医师签字:
2015-07-2408:
30
今日查房,患者右膝部疼痛明显,其他关节疼痛好转,胃部不适,饮食差,自述头晕缓解,无其他不适症状,血压130/80mmHg,体格检查双肺呼吸音清,心率80次每分,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
颈部不适,腰骶部压痛叩痛明显。
双下肢无水肿。
四肢肌力Ⅴ级,肌力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
治疗上给予吲哒帕胺片5mg每日三次口服,丹红20毫升每日一次静脉点滴。
复查膝关节正侧位片。
其他治疗不变,继续观察病情变化。
医师签字:
2015-07-2708:
30
今日查房,患者右膝部疼痛明显,其他关节疼痛好转,胃部不适,饮食差,自述头晕缓解,无其他不适症状,血压130/80mmHg,体格检查双肺呼吸音清,心率80次每分,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
颈部不适,腰骶部压痛叩痛明显。
双下肢无水肿。
四肢肌力Ⅴ级,肌力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
治疗不变,继续观察病情变化。
医师签字:
2015-07-3008:
30
今日查房,患者右膝部疼痛明显,其他关节疼痛好转,胃部不适,饮食差,自述头晕缓解,无其他不适症状,血压130/80mmHg,体格检查双肺呼吸音清,心率80次每分,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
颈部不适,腰骶部压痛叩痛明显。
双下肢无水肿。
四肢肌力Ⅴ级,肌力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
治疗不变,继续观察病情变化。
医师签字
2015-08-0208:
30
今日查房,患者右膝部疼痛明显,其他关节疼痛好转,胃部不适,饮食差,自述头晕缓解,无其他不适症状,血压130/80mmHg,体格检查双肺呼吸音清,心率80次每分,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
颈部不适,腰骶部压痛叩痛明显。
双下肢无水肿。
四肢肌力Ⅴ级,肌力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
治疗不变,继续观察病情变化。
医师签字
2015-08-0508:
30
今日查房,患者右膝部疼痛明显,其他关节疼痛好转,胃部不适,饮食差,自述头晕缓解,无其他不适症状,血压130/80mmHg,体格检查双肺呼吸音清,心率80次每分,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音3次/分。
颈部不适,腰骶部压痛叩痛明显。
双下肢无水肿。
四肢肌力Ⅴ级,肌力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
给予布洛芬胶囊0.3每日三次口服,中药七付,其他治疗不变,继续观察病情变化。
医师签字
2015-08-0808:
30
今日查房,患者右膝部疼痛明显,其他关节疼痛好转,胃部不适,饮食差,自述头晕缓解,无其他不适症状,血压130/80mmHg,体格检查双肺呼吸音清,心率80次每分,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
颈部不适,腰骶部压痛叩痛明显。
双下肢无水肿。
四肢肌力Ⅴ级,肌力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
治疗不变,继续观察病情变化。
医师签字:
2015-08-1008:
30
今日查房,患者右膝部疼痛仍然,其他关节疼痛好转,胃部不适,饮食差,自述头晕缓解,无其他不适症状,血压130/80mmHg,体格检查双肺呼吸音清,心率80次每分,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
颈部不适,腰骶部压痛叩痛明显。
双下肢无水肿。
四肢肌力Ⅴ级,肌力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
给予白药气雾剂外用,健胃消食片口服,其他治疗不变,继续观察病情变化。
医师签字:
2015-08-1308:
30
今日查房,患者右膝部疼痛明显好转,其他关节疼痛好转,胃部不适好转,饮食可,自述头晕缓解,无其他不适症状,血压130/80mmHg,体格检查双肺呼吸音清,心率80次每分,未闻及病理性杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。
颈部不适,腰骶部压痛叩痛不明显。
双下肢无水肿。
四肢肌力Ⅴ级,肌力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
口服药加路盖克,治疗不变,患者要求出院,经上级医师查看,准予出院。
医师签字:
2015-08-139:
00出院小结
患者,男性,反复多处关节疼痛3年,加重一周入院,患者病史明确,诊断明确。
入院后完善相关检查,给予对症治疗,口服中药,中药理疗。
病情逐步好转,未见明显异常。
患者家属要求出院,经请示上级医师,准予出院。
医生签字:
出院总结
:
光扣性别:
男性年龄:
53岁籍贯:
呼和浩特
入院日期:
2015-07-14出院日期:
2015-08-13住院天数:
31天
患者主因“反复多处关节疼痛3年,加重一周。
”入院,患者病史明确,多次就诊于多家医院,诊断明确。
近一周症状加重,就诊我院。
精神差,食欲差,大小便正常。
初步诊断:
1.类风湿性关节炎2.高血压病3.胆囊炎胆结石
诊疗经过及效果:
患者入院完善相关各项检查,经过中药理疗,口服中药。
今病情好转。
患者及家属要求出院,请示上级医师,今给予出院。
最后诊断:
1.类风湿性关节炎2.高血压病3.胆囊炎胆结石
建议:
(出院后注意事项,今后治疗休养意见):
1.一周后复查;
2.继续口服药物治疗
3.不适随诊。
医师签字: