检验检测机构资质认定申请书范本.docx

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检验检测机构资质认定申请书范本

检验检测机构资质认定

申请书

检验检测机构名称（印章）：

XXXXXXXX

主管部门名称（印章）：

申请日期：

XXXXXXXX

广东省质量技术监督局编制

填表须知

1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。

2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。

3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。

4、本《申请书》所选“□”内划“√”。

本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。

5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。

6、本《申请书》适用于首次、扩项、复查、变更和其他申请。

1、概况

1.1检验检测机构名称：

XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测有限公司

注册地址：

XXXXXXXXXXXXXXX

检验地址：

XXXXXXXXXXXXXXXX

邮编：

XXXXXX传真：

XXXXXXXE-mail：

XXXXXXX@

负责人：

XXX职务：

总经理电话：

XXXXXXXX手机：

XXXXXXXX

联络人：

XXX职务：

技术负责人电话：

XXXXXXXX手机：

XXXXXXXX

1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：

地址：

邮编：

　　　　　传真：

　　　E-mail（必填）：

负责人：

　　　职务：

　　固定电话：

手机（必填）：

1.3主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：

地址：

邮编：

　　　　　传真：

　　　E-mail

负责人：

　　　　职务：

　　　　固定电话：

1.4检验检测机构设施特点：

固定☑临时□可移动□多场所□

1.5法人类别

1.5.1独立法人检验检测机构

社团法人□事业法人□企业法人☑其他□

1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

1.5.2申请单位营业执照经营范围或事业单位法人证书宗旨和业务范围建筑材料、建筑结构、市政道桥工程、岩土工程、室内环境质量、地基环境质量、地基基础、建筑施工起重机械、建筑安全防护用品等质量检测。

2、申请类型及证书状况

2.1资质认定

首次□扩项☑复查□变更□其他□

2.2已获资质情况：

资质认定证书编号：

XXXXXXXX证书有效期至：

二O二一年十二月一日

授权证书编号：

证书有效期至：

验收证书编号：

证书有效期至：

3、申请资质认定的专业类别

□00食品☑01建筑工程☑02建材□03卫生计生□04农林牧渔□05机动车安检□06公安刑事技术□07司法鉴定□08机械□09电子信息□10轻工□11纺织服装□12环境与环保□13水质□14化工□15医疗器械□16采矿冶金□17能源□18医学□19生物安全□20综合□21其他

4、检验检测机构资源

4.1检验检测机构总人数：

25名。

高级专业技术职称3名，占12％；中级专业技术职称3名，占12％；初级专业技术职称6名，占24％；其他13名，占52%。

4.2检验检测机构设备设施资产情况。

固定资产原值：

300万元。

仪器设备总数：

300台（套）。

产权状况：

自有☑100%；租用□%；合资□%。

4.3检验检测机构总面积2000m2。

检验检测场地面积：

2000m2；

温恒面积：

300m2；户外检验检测场地面积：

0m2。

场地产权状况：

自有☑%；租用□%；其他□%。

4.4多场所名称地点（适用时）：

5、附表

附表1：

检验检测能力申请表

附表2.1：

授权签字人申请汇总表

附表2.2：

授权签字人申请表

附表3：

组织机构框图

附表4：

检验检测人员一览表

附表5：

仪器设备（标准物质）配置表

6、随《申请书》提交的附件

6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）（注：

适用首次、扩项，根据评审组长需要再另行提供）　　　　　　　　　　　　　　　

6.2质量手册（1套）（注：

根据评审组长需要再另行提供）

6.3程序文件（1套）（注：

根据评审组长需要再另行提供）

6.4其他证明文件：

6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）

6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书

6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：

检验检测机构设立批文

所属法人单位法律地位证明文件

法人授权文件

最高管理者的任命文件

6.4.2固定场所产权/使用权证明文件

6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审）

6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

7、希望评审时间：

　　年月　　日

8、检验检测机构自我承诺

8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。

8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。

检验检测机构法定代表人签名：

日期：

检验检测机构被授权人签名（适用时）：

日期：

附表1：

检验检测能力申请表

检验检测场所地址：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

大类类别序号

大类类别名称

类别（产品/项目）序号

类别（产品/项目）

产品/项目/参数

依据的标准（方法）名称

及编号（含年号）

限制范围

说明

序号

名称

一

地基基础检测

1

锚杆、锚索、土钉

1.1

基础锚杆抗拔试验

《建筑地基基础检测规范》DBJ15-60-2008

1.2

支护锚杆验收试验

《建筑地基基础检测规范》DBJ15-60-2008；《建筑边坡工程技术规范》GB50330-2013；《岩土锚杆（索）技术规程》CECS22:

2005;《建筑地基基础设计规范》GB50007-2011

1.3

土钉抗拔力试验

二

主体结构工程检测

1

混凝土后锚固件

1.1

抗拔试验

《混凝土结构后锚固技术规程》JGJ145-2013；《混凝土后锚固件抗拔和抗剪性能检测技术规程》DBJ/T15-35-2004；《混凝土结构加固设计规范》GB50367-2006

三

建筑材料检测

1

矿渣粉

1.1

密度

《用于水泥和混凝土中的粒化高炉矿渣粉》GB/T18046-2008；

《水泥化学分析方法》GB/T176-2008；

《水泥比表面积测定方法勃氏法》GB/T8074-2008；

《水泥密度测定方法》GB/T208-2014

氯离子、玻璃体含量、放射性

1.2

比表面积

1.3

活性指标

1.4

流动度比

1.5

含水量

1.6

三氧化硫

1.7

烧失量

注：

①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。

依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；

以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；

④多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;

④本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。

检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。

示例：

“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…）为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别（产品/参数/项目）；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；

可使用xls文件格式制作。

附表2.1：

授权签字人申请汇总表

序号

姓名

职务/职称

申请授权签字领域

备注

正体

签名

1

技术负责人/高级工程师

申请授权本次扩项项目

新增

2

质量负责人/高级工程师

申请授权本次扩项项目

新增

3

综合业务部经理/工程师

申请授权本次扩项项目

新增

注：

①应按附表1的产品/项目分类表述申请的授权签字领域。

备注填“维持”或“新增”。

检验检测机构最高管理者签名：

附表2.2：

第1页，共3页

授权签字人申请表

检验检测场所地址：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

姓名：

XXX性别：

男出生年月：

XXXXXXXX

职务：

技术负责人职称：

工程师文化程度：

大学本科

部门：

XXXXXX检测部

电话：

XXXXXXXX传真：

XXXXXXXX电子邮件：

XXXXXXXX

申请签字的领域：

所申请的所有扩项检测项目

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

XXXXXXXX

建筑材料专业，接受过常规建筑材料检测上岗证、混凝土于砌体结构上岗证、静载桩基检测上岗证、低应变桩基检测上岗证、高应变桩基检测上岗证及内审员培训、

工作经历及从事实验室工作的经历：

XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测有限公司从事试验工作

申请人签字：

相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：

注：

每位授权签字人填写一张表格。

多检测场所的检验检测机构，应按不同场所分别填写本表;

附表3：

组织机构框图

XXXXXXXX质量技术监督局

XXXXXXXX检测公司总经理：

XXXXXX技术负责人：

XXXXXX

广东省质量技术监督局

检测部

主任：

XXXXXX

检测部主任：

XXXXXX

综合业务部主任：

XXXXXX

独立法人实验室组织机构框图

注：

①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；

②非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；

③直接关系（例如：

行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：

业务指导）用虚线连接。

附表4：

检验检测人员一览表

检验检测场所地址：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX第1页，共2页

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

职务（岗位）

职称

所学专业

从事本技术领域年限

现在部门岗位

1

男

44

大专

执行董事

助理工程师

工民建

12年

------

2

男

47

大专

总经理

助理工程师

工民建

12年

总经理

3

男

38

本科

技术负责人

高级工程师

建筑材料与制品

13年

经理

4

女

44

大专

质量负责人

高级工程师

化学应用

17年

经理

5

男

30

本科

经理

工程师

材料化学

6年

经理

6

男

47

本科

------

高级工程师

岩土工程

16年

检测员

7

男

45

本科

------

工程师

建筑材料与制品

18年

检测员

8

男

44

本科

------

工程师

工业与民用建筑

15年

检测员

9

男

34

大专

------

助理工程师

电子商务

10年

检测员

10

男

42

中专

------

助理工程师

硅酸盐工艺

6年

检测员

11

男

32

大专

------

助理工程师

建筑设计

8年

检测员

12

男

30

大专

------

助理工程师

工程造价

8年

检测员

13

男

49

高中

------

------

------

8年

检测员

附表4：

检验检测人员一览表

检验检测场所地址：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX第2页，共2页

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

职务（岗位）

职称

所学专业

从事本技术领域年限

现在部门岗位

14

女

45

高中

------

------

------

7年

检测员

15

女

47

高中

------

------

------

7年

检测员

16

男

34

中专

------

------

乡镇企业管理

3年

检测员

17

男

30

大专

------

------

模具设计与制造

3年

检测员

18

男

32

中专

------

------

应用电子维修

2年

检测员

19

男

34

中专

------

------

家用电器

2年

检测员

20

男

26

中专

------

------

数控

2年

检测员

21

男

24

大专

------

------

机械自动化

2年

检测员

22

女

31

大专

------

------

物流

11年

收发员

23

女

45

高中

------

------

------

11年

收发员

24

女

50

高中

------

------

------

10年

收发员

25

女

42

高中

------

------

------

10年

收发员

注：

与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。

附表5：

仪器设备（标准物质）配置表

检验检测场所地址：

XXXXXXXXXXXXXXXXXX第1页，共2页

序号

类别（产品/项目/参数）

产品/项目/参数

依据的标准（方法）名称及编号（含年号）

仪器设备（标准物质）

溯源方式

有效日期

确认结果

序号

名称

名称

型号/规格/等级

测量范围

1

锚杆、锚索、土钉

1.1

基础锚杆抗拔试验

《建筑地基基础检测规范》DBJ15-60-2008

锚杆拉拔仪（一体式）

HC-100

0-1000kN

校准

2017.4.27

符合

1.2

支护锚杆验收试验

《建筑地基基础检测规范》DBJ15-60-2008

锚杆拉拔仪（一体式）

HC-20

0-200kN

校准

2017.4.27

符合

1.3

土钉抗拔力试验

《建筑地基基础检测规范》DBJ15-60-2008

数显百分表

0-50mm

0-50mm

校准

2017.4.20

符合

2

混凝土后锚固件

2.1

抗拔试验

《混凝土后锚固件抗拔和抗剪性能检测技术规程》DBJ/T15-35-2004

锚杆拉拔仪（一体式）

HC-10

0-100kN

校准

2017.4.27

符合

微型锚杆拉拔仪

HC-V3

0-30kN

校准

2017.4.27

符合

数显百分表

0-50mm

0-50mm

校准

2017.4.20

符合

3

矿渣粉

3.1

密度

《水泥密度测定方法》GB/T208-2014

李氏比重瓶

250ml

校准

2017.4.20

符合

电子天平

AR2140/0.1mg

210g

检定

2017.4.20

符合

3.2

比表面积

《水泥比表面积测定方法勃氏法》GB/T8074-2008

电动勃氏透气比表面积仪

DBT-127

校准

2017.4.20

符合

电子天平

AR2140/0.1mg

210g

检定

2017.4.20

符合

附表5：

仪器设备（标准物质）配置表

检验检测场所地址：

XXXXXXXXXXXXXXXX第2页，共2页

序号

类别（产品/项目/参数）

产品/项目/参数

依据的标准（方法）名称及编号（含年号）

仪器设备（标准物质）

溯源方式

有效日期

确认结果

序号

名称

名称

型号/规格/等级

测量范围

3

矿渣粉

3.3

活性指标

液压式万能试验机

WE-300A

0-300kN

检定

2017.4.20

符合

3.4

流动度比

水泥胶砂流动度测定仪

NLD-3

校准

2017.4.20

符合

3.5

含水量

电热鼓风恒温干燥箱

101-2

校准

2017.4.20

符合

电子天平

AR2140/0.1mg

210g

检定

2017.4.20

符合

3.6

三氧化硫

《水泥化学分析方法》GB/T176-2008

数显箱式电阻炉

SX2-4-10

校准

2017.4.20

符合

3.7

烧失量

电子天平

AR2140/0.1mg

210g

检定

2017.4.20

符合

注：

①申请时，该表的前4项与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；

②溯源方式填写：

检定、校准、内部校准等；

③多实验场所的检验检测机构，按不同实验场所分别填写；

确认意见分为“符合”和“不符合”两种，机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求。