职业卫生管理档案盒模板.docx
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职业卫生管理档案盒模板
职业卫生管理档案
（2014年度）
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件
2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件
3．职业病防治年度计划及实施方案
（附：
年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）
4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程
5．职业病危害项目申报表及回执
（附：
职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）
6．职业病防治经费（表2-3）
7．职业病防护设施一览表（表2-4）
8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）
9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）
10．警示标识与职业病危害告知
（附：
工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、．
职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
11．职业病危害事故应急救援预案
12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）
13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）
（包括：
现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）
2014年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注
1
2月~10月
职业健康知识培训
2
7月
组织中暑、一氧化碳中毒等方面的应急救援演练
3
月8
组织职业健康体检
4
全年
定期对职业病防护设施进行检修维护
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年月日
职业卫生管理制度目录
（一）职业病危害防治责任制度；
（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
表2-2职业病危害项目申报基本情况表
单位名称
联系电话：
单位注册地址
工作场所地址
申报类别
初次申报○变更申报○
变更原因
企业规模
中○小○微○大○
行业分类
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机构
有○无○
职业卫生管理人员数．
专职
兼职
劳动者总人数
职业病累计人数
接触职业病危害因素种类数（个）
接触职业病危害因素人数（人）
职业病危害因素分布情况
作业场所名称
职业病危害因素名称
接触人数（可重复）
接触人数（不重复）
（作业场所1）
…
（作业）场所2
…
…
…
合计
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年月日
2014年度职业病防治经费一览表
用途
工作内容
经费（元）
项目负责人
备注
职业卫生管理机构的组织工作经费
日常办公
1万元
王鹏
防护设施建设与维护
维护维修
万元5
个人劳动防护用品
发放防尘口罩、防噪声耳塞等
3万元
工作场所职业卫生检测评价
检测与评价
3万元
职业卫生宣传培训
对劳动者培训
万元1
职工健康监护
对接触职业病危害因素的劳动者进行职业
万元4
健康体检
警示标识
3万元
其他
1万元
合计
21万元
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年月日
职业病防护设施一览表
防护设施名称
型号
使用车间和岗位
防护用途
生产及安装单位
验收日期（年月日）
消声器
空压机
防噪声
2013年11月
通风机
立通风量1800方米
隧道口
防尘、防毒
2014年3月
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年月日
职业病防护设施检修、维护记录表
防护设施名称
安装部位
维护原因
维护人
维护日期
审核（签字）：
编制日期：
年月日编制：
2014年度个人防护用品发放使用记录
车间名称
接触职业病危害因素
个人防护用品名称
型号
数量
领取人
领取日期
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年月日
附：
个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明
工作场所警示标识一览表
序号
作业区
告知项目
配置地点
警示内容
标识数量
责任人
1
隧道
粉尘
隧道入口
注意防尘
1
薛艳
戴防尘口罩．
1
粉尘告知卡
1
噪声
噪声有害
1
戴防噪声耳塞
1
有害气体
注意通风
1
当心中毒
1
有毒气体告知卡
1
电焊烟尘
电焊烟尘告知卡
1
手传振动
手传振动告知卡
1
粉尘
台车上
注意防尘
1
戴防尘口罩
1
噪声
噪声有害
1
戴防噪声耳塞
1
有害气体
注意通风
1
当心中毒
1
2
涵洞钢筋加工区
噪声
钢筋加工区入口
噪声有害
1
刘本富
戴防噪声耳塞
1
电焊烟尘
电焊烟尘告知卡
1
有害气体
当心中毒
1
有毒气体告知卡
1
电焊弧光
当心弧光
1
3
拌合站
粉尘
拌合站入口
注意防尘
1
薛艳
戴防尘口罩
1
粉尘告知卡
1
噪声
噪声有害
1
戴防噪声耳塞
1
4
隧道钢筋加工区
噪声
钢筋加工区入口
噪声有害
1
薛艳
戴防噪声耳塞
1
电焊烟尘
电焊烟尘告知卡
1
有害气体
当心中毒
1
有毒气体告知卡
1
电焊弧光
当心弧光
1
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年月日
用人单位职业卫生检查和处理记录表
车间名称
车间负责人
检查地点
检查时间．
检查情况记录：
检查人员（签名）：
年月日
整改意见
负责人（签名）：
年月日
整改落实情况
车间负责人（签名）：
年月日
备注：
检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
职业卫生监管意见和落实情况记录表
上级检查部门
检查日期
发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：
要求整改的措施及建议：
年月日
用人单位领导审批意见：
年月日
整改落实情况：
负责人（签名）：
年月日
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