国外医疗保险制度模式及其对我国的启示.docx

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国外医疗保险制度模式及其对我国的启示

沈阳理工大学

毕业设计（论文）

目：

国外医疗保险制度模式及其对我国的启

摘要

医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保险制度中最复杂的一项，被称为“世界性难题〃。

医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程，关系改革、发展、稳定的大局。

由于涉及多方利益格局的调整，人们对其关注程度远远超过了其他问题。

医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式，这几种模式各有利弊。

我国的医疗保险制度也经历了两个时期一一国家医疗保险和社会医疗保险，现已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。

但是，同养老、失业保险相比，医疗保险制度的改革步履为艰，我国目前现行医疗保险体系尚不能实现全民医保，应当采取有效措施进行改进。

本文分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿革及发展背景，着眼于我国城镇医疗保险改革的现状，总结了国外医疗保险制度运行的成功经验和教训，根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。

关键词：

医疗保险制度，模式，启示，医疗保障

Abstract

Medicalcareinsuranceisanimportantcomponentofsocialguaranteesystem,itisalsothecomplicateditemamongvariousinsurancesystems.Soitiscalled'internationalproblem\Therefbnnofmedicalcareinsuranceisacomplexsocialsystematicproject,whichiscloselyrelatedthegeneralsituationofreform,developmentandstability.Peoplearepayingmuchmoreattentiontothisproblemthantoothers,becauseitinvolvestheadjustmentofmultilateralbenefits.Lookingattheinsurancemodeworldwideitgeneralhasfourtypicalpatternsincludingnationalhealthinsurancemode,socialhealthinsurancemode,commercialhealthinsurancemode,andsavingsinsurancemode,eachhasbothadvantagesanddisadvantages.Afterexperiencedtwoperiodsofthenationalhealthinsuranceandsocialhealthinsurance,thebasicmedicalcareinsurancesystemwliichcombinessociety'sbalanceandpersonalaccountincitiesandtownsandthenewnjralcooperativemedicalsysteminvillageinChinahavejustbegun.However,itstillhasahardandlongwaytogocomparedwithold-agepensionandunemploymentinsurance.Beginningfromtherevolutionandbackgroundofpresenturbanmedicalcareinsurancesystemofbothdomesticandabroad,thethesisanalysesthepresentsituationofmedicalcareinsurancereform,andgeneralizesaseriesofsuccessfulexperienceandfailurelessonsofmedicalcareinsurancesystemfromabroad.Accordingtoournationalsituation,thethesisproposeapolicytoperfecttheurbanmedicalcareinsurancesystem.

Keywords：

systemofmedicalcareinsurance,mode,enlightenment,medicalsecurity

摘要I

AbstractII

引言1

1医疗保险制度概述2

L1医疗保险制度的概念及内容2

1.1.1医疗保险制度的概念2

1.1.2医疗保险制度的基本内容2

L2医疗保险制度的理论综述3

2国外医疗保险制度模式及经验介绍5

2.1国外医疗保险模式特点5

2.2.1以英国为代表的国家医疗保险模式5

2.2.2以德国为代表的社会医疗保险模式5

2.2.3以美国为代表的商业医疗保险模式6

2.2.4以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式7

2.2国外医疗保险制度模式的主要问题及改革方向7

2.2.1国外医疗保险的主要问题7

3.2.2国外医疗保险的改革方向8

3我国医疗保险制度现状分析10

4.1我国医疗保险制度的发展及演变10

3.1.1城镇职工基本医疗保险模式10

3.1.2新型农村医疗合作模式11

3.2以辽宁省为例分析我国医疗保险制度存在的问题12

3.2.1医疗保险覆盖面不全12

4.2.2医疗保险费用增长过快12

5.2.3保险基金筹措不公平13

6.2.4医药卫生配套体制不完善14

4国外医疗保险制度对我国的启示15

4.1医疗保险制度要与经济发展水平相适应15

4.2完善医疗保障制度的立法体系15

4.3完善医疗保险的管理、资金筹措制度15

4.4不断扩大医疗保障制度的覆盖范围16

4.5调整医疗服务价格，逐步实现医药分业16

结论18

致谢19

参考文献20

引言

社会医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，从建立发展至今已有100多年的历史，已经成为现代社会不可或缺的一种经济社会制度，为维护人们的健康起着重要的保障作用。

受二元经济结构的影响，中国的医疗保险问题，城乡人口享受不同的待遇。

长期以来国家关注的重点及改革重点也都是城镇职工医疗保险制度，在当时的历史条件下，我国建国以来城镇职工实行的公费医疗制度和劳保医疗制度，提高了城镇职工的身体素质，保障了城镇劳动者的权益。

在农村，新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年已逐步实现基本覆盖全国农村居民，保障了农村人民的身体健康和基本权益。

随着,我国医疗保险制度在经济体制深入改革中，实际执行暴露出了一些深层次矛盾\因此，必须根据实际运行情况加以完善。

1医疗保险制度概述

1.1医疗保险制度的概念及内容

1.1.1医疗保险制度的概念

医疗保险制度是指一个国家或地区为解决居民防病治病问题，按照保险原则而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。

它是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，是居民医疗保健事业的有效筹资机制，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

1.1.2医疗保险制度的基本内容

社会医疗保险制度是一个有机整体，围绕着医疗服务的需求与供给以及医疗费用的筹集、管理和支付的过程而产生，各个力面、各种因素相互依存和互相作用。

主要包括四个方面的要素，即医疗保险的提供方（保险人）、医疗服务的提供方（医疗服务供给人）、社会人群（被保险人）和有关政府部门（管理人）。

因此，所谓医疗保险制度，也可概括为由医疗保险人、医疗保险供给人、被保险人和管理人所组成的医疗保险运行体系。

医疗保险系统最基本的关系是供需关系，医疗保险的特殊之处是它涉及两重供求关系，一重是医疗保险机构与被保险对象的关系，即与其他保险相类似的医疗保险提供者和医疗保险需求者之间的关系；另一重则是医院等医疗服务机构与被保险对象的关系，医疗保障提供者未必能够直接提供医疗服务，因此医疗保障还涉及医疗服务提供者与医疗服务需求者之间的关系。

医疗保险的需求者与医疗服务的需求者都是同一人，为被保险对象，构成了医疗保险特殊的三方关系。

政府必须通过政策、法律、行政、经济等手段，使被保险对象的健康得到有效的保障，规范各方的行为，协调和保障三方的利益。

因而，在医疗保险系统中，是一种由被保险人、医疗服务提供方、医疗保险机构和政府组成的三边四方关系。

1.2医疗保险制度的理论综述

由于医疗保险的重要性及复杂性，自其诞生以来就倍受关注，关注的焦点在于医疗保险的特殊性在哪里，政府为什么介入医疗保险，医疗保险水平应确定在某种程度，医疗消费与收入水平之间的关系等等，对于这些问题的研究和争论往往是仁者见仁，智者见智，大部分问题并没有得到统一的结论，国外较早开始对医疗保险制度进行研究。

七十年代以来，随着费用的急剧增长，医疗费用的需求问题成为国际学术界所研究的焦点。

Grossman将健康看作一种特殊的耐用消费品，运用了健康存量的经济学概念，建立了有关健康的效用函数和生产函数，指出健康将随着年龄的增长而贬值，并因疾病而遭受损失，但可以通过医疗保健等方法而获得恢复，并在此基础上并分析了健康的消费者需求曲线）KleimanE.指出在医疗保健中政府所负担的比重越大，实际发生的医疗费用越高二但是0ECD（1987）对其成员国所作的调查结论却恰恰相反，他指出政府所负担的比例大小对医疗费用的影响不大，而且当比例越高时其医疗费用反而越低圆。

随着医疗保险在国内的发展需要，理论界也展开了对其的研究。

左学金认为从经济学角度分析可以把成本效益较低的项目排除在基本医疗及其服务范围之外，把成本效益较高的医疗服务项目作为基本医疗服务。

和春雷将基本医疗归结为大病诊治并认为这将从管理费用的节约和运作效率的提高两方面来增进医疗保险体系的绩效。

孙炳耀认为，应通过从供给角度规定报销药品的范围等措施来界定基本医疗服务，指出“能够恢复劳动能力的医疗即是基本医疗”。

总结基本医疗是指：

在一定历史时期内，政府根据卫生资源状况、国家财力、集体和个人承受能力，通过立法筹集资金，建立相应的医疗制度，保障和向全体居民提供一定水平的成本低、效果好的医疗服务。

许飞琼指出，影响医疗保险的基本因素包括经济因素、人口因素、技术因素、政策因素、主观因素等，一个国家的医疗保险水平状况通常是这些因素综合作用的结果。

张寿琪认为，基本医疗之外的服务需求只能考虑通过其他形式来解决，需要确定一个适合我国现阶段经济发展水平的医疗保险水平。

1Grossman.M.1972.Thedemandforhealth：

Atheoreticalandempiricalinvestigation.NewYork：

ColumbiaUniversityPress.

2KIeimanE.1974,Thedeterminantsofnationaloutlayonhealth.TheEconomicsofHealthandMedicalcare.

2国外医疗保险制度模式及经验介绍

2.1国外医疗保险模式特点

世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度，其中，30个国家采取企业负担的方法，93个国家采取社会保险方式，6个国家采取社会救助或其他保障制度。

这些不同形式、不同内容、不同程度的医疗保障制度，可以归结为4种医疗保障模式：

国家医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险和储蓄医疗保险。

20世纪80年代末，我国开始对职工医疗保障制度进行改革，经过近10年的努力，医疗保险制度取得了明显成效，但也存在一定问题。

基于此，有必要借鉴国外成果的经验，来完善我国医疗保险制度。

2.2.1以英国为代表的国家医疗保险模式

国际医疗保险模式的特点是政府直接管理医疗保险事业，即政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。

这种模式最具典型的代表是英国，实施国家卫生服务制度（NHS）,由国家推行福利政策。

医疗服务体系是双向转诊体系，是典型的从上到下的垂直体系。

国家卫生服务体系分为3个管理等级：

社区基础医疗系统、社区伞科诊所和城市综合性医院。

社区卫生保健系统提供90%以上的初级医疗服务，不到10%的服务转到医院服务系统，各种损伤、急性病等可直接去医院就诊。

社区保健系统包括全科医疗服务和社区护理两个主要方面，所提供的医疗服务包括健康教育、常见病的治疗、家庭护理和社会预防等。

英国所有的纳税人和在英国有居住权的人获得全面、免费的医疗服务。

加拿大实行全民医疗保险制度，为国家立法、两级出资、省级管理，各省和地区政府独立组织运营省内医疗保险计划，也属于国家医疗保险模式，除特殊规定的项目外，公众免费享受基本医疗保险。

联邦政府每年从国家税收提取一部分经费作为医保款项直接拨发至各省，由各省独立管理该省医保的具体运作，只有老年人、军队、监狱和土著居民的医保由联邦政府直接负责。

该制度的优点是企业和个人没有经济负担，并且卫生服务质量较高，而且医疗保险往往能同预防保健、初级保健较好地结合；存在的主要问题是医生缺乏成本意识，易造成卫生资源的浪费。

2.2.2以德国为代表的社会医疗保险模式

德国是西方国家第一个实行国家医疗保险的国家。

1883年德意志帝国的俾斯麦政府的医疗保险法案主要有3部分：

（1）强制性保险，

（2）提供免费医疗服务，（3）疾病补足。

要求雇员、个体劳动者、失业者、养老金领取者等必须参加一种医疗保险组织。

当时德国共有1317个医疗保险组织。

德国最大的医疗健康保险组织是疾病基金，该基金组织有许多地方组织，可以为一半的德国人提供医疗保险。

德国的医疗保险既是对民主化要求的反应，也是对人民反抗的软化。

不过它实施的效果还是不错的。

1990年德国统一以后，东德实行了相同的医疗保险制度。

现在，90%左右的德国人，都（自愿或非自愿）参加了国家医疗保险。

没有参加国家医疗保险的人,主要是公务员、个体劳动者和年收入超过规定上限（西部为45600美元，东部为35400美元）的白领劳动者，他们可以参加私人医疗保险。

德国的医疗保险是由全国健康保险联合会负责协调，政府没有扮演主要角色，政府的基本职能是管理。

2.2.3以美国为代表的商业医疗保险模式

美国的私人医疗保险起源于1920年，形成于1929年。

当时'建立了一种名为“合作卫生协会”的私立健康维护组织，以及由医生主办的医疗保险计划。

1930年，由医生、医院协会分别发起组织了蓝盾和蓝十字医疗保险计划。

其后，50、60年代联邦和州政府建立了医疗保险制度。

1965年确立了老年医疗保险制度和穷人医疗救助制度。

1973年，美国国会通过了《健康维护组织法》，健康维护组织通过举办医院和雇佣开业医生，为参保人员提供医疗和预防服务。

目前，美国的医疗保险制度进入到管理、控制和不断改进的阶段。

应当看到，美国是一个经济高度发达和人均收入水平很高的国家，只要政府多为人民着想，社会维护正义和公平，医疗保险问题是好解决的。

（-）美国医疗保险的分类

美国医疗保险可分为三大类：

私人医疗保险、社会医疗保险和社会福利性医疗服务。

1,私人医疗保险。

这是由三部分组成，一是由最早的蓝十字和蓝盾组织开办的医疗保险；二是私立或商业性保险公司举办的医疗保险；三是健康维护组织的预付型医疗保险计划。

美国目前有约1/3的人依靠私人医疗保险。

绝大多数享受医疗照顾制的老年人还购买私人医疗保险作为补充。

可见，私人医疗保险在美国医疗保险系统中的地位和作用。

这是完全市场化的医疗保险。

2,社会医疗保险。

美国联邦政府举办了两类社会医疗保险：

一是工伤补偿保险；二是“老年保健医疗计划”。

它是1965年7月30日正式设立的，专为65岁及以上老年人提供高质量的医疗服务，以减轻其经济负担。

该医疗保险覆盖了几乎所有的65岁及以上的人口。

该保险乂称医疗照顾制度，它是一项联邦政府管理的计划，它提供两种保险：

住院保险（A部分）和补充医疗保险（B部分）。

此外，美国有的州还举办了地方性的社会医疗保险制度，如加利福尼亚州的短期残疾保险；夏威夷州的全民医疗保险。

3,医疗救助制度。

它是一项福利计戈人开始的打算是覆盖应接受福利的人群，后来不断扩大，现已成为那些没有被其他保险计划覆盖的人群的一种保险。

医疗救助制度主要是州政府管理的其受益程度有很大不同。

医疗救助计划是1965年由国会通过的，1986年国会乂通过一项扩大医疗救助范围的法令。

（二）美国医疗保险服务机构

美国有四大医疗卫生服务机构或系统。

1私立医疗服务机构。

医疗服务的提供方是私人医生或私立医院等机构。

服务对象是有工作（职业）的、参加医疗保险的、中等收入的个人或家庭。

医疗费用由消费者自己负担或私人医疗保险计支付。

患者可以自主选择医院、医生及医疗保险。

2政府支助的医疗服务机构。

服务对象是没有固定工作、没有医疗保险没有固定收入或收入较低者。

通常是免费或价格改革很低的。

但是患者的自主自由度很少，通常不能挑选医疗服务提供者。

3军队医疗服务机构。

服务对象为所有现役军人及其家人。

由军队医院或私立医院、社区医院提供免费的服务。

4退伍军人医疗服务机构。

服务对象是退伍军人、残废军人。

由美国退伍军人服务管理局开办的医院等医疗服务机构提供免费服务。

美国的医院业是在职人员较多的，是第二大行业。

美国的医院系统，按隶属关系划分为公立医院和私立医院，私立医院乂分为私立赢利型医院和私立非赢利型医院。

私立非赢利型医院是由社区、地区组织拥有或经营的、不以赢利为目的的医院。

2.2.4以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式

新加坡是个城市国家，其医疗保险体制原来是从英国沿袭而来，医疗卫生服务几乎是由国立医疗卫生机构统包，后来情况发生了很大变化。

1955年新加坡政府通过立法正式建立了公积金制度，包括储蓄养老保险和储蓄医疗保险等。

这就是储蓄保险的新加坡模式。

储蓄化的医疗保险主要内容是：

强制性地把个人消费基金的一部分以储蓄公积金的形式转化为医疗保险基金；政府分担部分费用，以职工工资总额的40%交入中央公积金，雇主和雇员分别缴纳18.5与和21.5%;以医疗储蓄保险为基础,实施大病保险计划，合为医疗保险双全计划，既强调个人责任，乂发挥社会共济的作用；政府拨款建立保健信托基金，帮助贫困国民支付服务费;所有国民都执行统一的医疗保险制度,政府高官和一般雇员享受同样的医疗保健服务。

储蓄化的医疗保险以个人责任为基础，政府、社会分担部分费用，个人通过积累支付部分医疗费。

享受的医疗服务水平越高，付费也越多。

这可减少浪费。

这一制度要求每个有收入的国民都要为终生医疗需求而储蓄，以解决自己的医疗保健费用，避免把医疗费用完全转移到下一代负担。

2.2国外医疗保险制度模式的主要改革方向

各国采取了各种举措，针对在医疗保险制度实施过程中出现的问题试图进行解决，其改革办法与方向主要是提高医疗保险机构的管理效率、增收节支和医疗服务的质量。

在增收节支上，一方面靠扩大税收征收范围，另一方面靠提高税率。

首先通过增加税收和医疗保险费收入增加收入。

例如法国1991年起开征的“社会共同救济税”，具体地说就是将许多替代性收入，养老金、失业保险津贴和遗产性收入及财产性收入等都纳入缴费（税）基数，扩大医疗保险的缴费范围。

其次增加病人自付医疗费用的比重。

如英国自1979年起，增加了配眼镜和牙科治疗的自付费用。

从20年起，为住院患者所支付的费用，在德国西部由每天25马克减为17马克，在东部由20马克减为"马克，相应地增加了患者自付费用。

日本从1999年开始，政府管理的健康保健制度中被险者自己负担的医疗费用部分已从10%提高到20%。

在提高医疗保险机构的管理效率和服务质量上，首先加强了对医疗保险服务机构的管理和监督：

①规定医院每年总支出的最高限额，即实行总量控制。

②政府统一规定或限制药品使用范围和医疗价格。

③采取合同制加强医院之间的竞争，即在合同期内，病人对医院的服务质量及效率满意则继续，反之则更换合作医院。

④医院采取的医疗方案或医生开具的处方单要接受专门的监督委员会的审查。

其次，鼓励社会保险机构自己办医院，将医疗经费与服务进行集中管理，如墨西哥就是这样执行的。

他们管理医疗保险的做法主要有两个特点：

一是自办医疗单位，实行严格的分级医疗。

笫一级分片设诊所，85%的病人可以得到有效的治疗。

诊所设备比较简单，如需要较高级治疗，则转入第二级综合医院，如医治无效，再转到第三级专科医院，这里设备先进，医疗技术高超，费用也最高。

同时，为了节省开支，还有一套逐级下转的系统；病情进一步好转时，就转到诊所治疗。

二是加强保健和预防宣传，加强防治工作，从源头上节约医疗保险费的开支。

通过这样的改革，墨西哥人均医疗费用大大减少。

3我国医疗保险制度现状分析

3.1我国医疗保险制度的发展及演变

我国的现代医疗保障制度建设还处在不断的发展阶段，与国外的医疗保障制度相比在保障方式和保障成效上还有很大的差距，还存在很多的差异，要建立一个发达的医疗保障体系还要走很长的路，这与我国的国情和经济发展状况是分不开的。

当务之急是完善我国现代医疗保障制度，吸收和借鉴国外先进的保障理念、保障模式，为我所用。

3.1.1城镇职工基本医疗保险模式

我国城镇医疗保险制度的发展历程，经历了三个时期：

公费劳保医疗时期、医疗保险改革探索时期和新型基本医疗保险制度建立时期。

这三个阶段是制度既是不断发挥制度作用的过程，也是不断发现问题，化解难题，拓展新的制度功能的过程：

是创建过程，也是创新与探索过程。

在经历了公费劳保医疗时期和医疗保险改革时期后，为了适应形势的发展，在全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，1998年12月国务院下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）。

统筹地区应加强对基本医疗保险基金的社会监督，设立由政府有关部门代表、医疗机构代表、用人单位代表、工会代表和有关专家参加医疗保险基金监督组织。

城镇医疗保险制度中原来享有劳保的职工家属没有被纳入新的制度中，没有将城镇弱势群体处于不利地位，约23%的城镇人口失掉了社会医疗保险，老年人、下岗和失、待业人员、儿童等脆弱人群游离在社会医保之外。

3.1.2新型农村医疗合作模式

随着我国20世纪70年代末开始的农村经济体制改革和农村联产承包责任制的实施，农村集体卫生室解教，合作医疗解体。

2002年10月，中共中央国务院明确提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度，做出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求各地先行试点，总结经验，逐步推广，2003年，农村新型合作医疗制度试点开始在全国推行。

到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。

新型农村合作医疗是个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，由政府

组织、引导、支持，农民自愿参加，的农民医疗互助共济制度。

新型农村合作医疗制度试点工