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骨科专业知识备用

第二章骨关节病检查方法-1

骨关节病包括的范围相当广泛，可由许多原因引起，因此，详细地对患者进行全面的检查，对诊断有重要意义。

第一节临床检查方法

一、全身检查

骨关节病虽可称专科疾病，但对于此类病人的诊断，绝不能忽视全身检查。

拿腰痛来说，既可来自腰椎病变、关节病变，又可来自腹腔或盆腔脏器病变。

即使是脊柱病变，也可能是全身疾病的局部表现，如代谢性疾病、骨质疏松症等。

再如脊柱肿瘤，大多数为转移性肿瘤，其原发病灶多数来自肝、肺、消化道、前列腺等。

在女性还可能来自盆腔及生殖器官的病变。

如不重视全身检查，就可能发生漏诊或误诊。

二、关节运动检查

要做好关节运动的检查，首先必须熟悉正常各关节的运动特点和功能活动范围，才能了解某关节出现了何种异常、功能活动范围发生了什么改变。

如髋关节属球窝关节，可进行屈、伸、内收、外展及内、外旋转活动。

指间关节属屈戌关节，仅可作屈、伸活动。

（一）人体各关节功能活动范围（以中立位为0°）

1.颈部

中立位为面向前，眼平视。

颈部活动度为：

前屈35°~45°，后伸35°~45°，左、右侧屈各45°，左、右旋转各60°~80°（图21）。

图2-1颈部活动范围

2.腰部

中立位不易确定，一般呈直立，腰部伸直，自然体位。

其活动度为：

前屈90°，后伸30°，左、右侧屈各30°，左右旋转后两肩连线与骨盆横径所呈角度计算（图2-2）。

图2-2腰部活动范围

3.肩关节

中立位为上臂下垂，前臂指向前方。

其活动度为：

前屈90°，后伸45°，外展90°，内收20°~40°，内旋80°，外旋30°，上举90°（图2-3）。

图2-3肩关节活动范围

4.肘关节

肘关节中立位为前臂伸直，掌心向前。

其活动度为：

屈曲140°，过伸0°~10°，旋前80°~90°，旋后80°~90°（图2-4）。

图2-4肘关节活动范围

5.腕关节与手

腕中立位为手与前臂呈直线，手掌向下。

其活动度为：

背伸35°~60°，掌屈50°~60°，桡偏25°~30°，尺偏30°~40°（图2-5）。

图2-5腕关节活动范围

掌指关节中立位为手指伸直。

其活动度为：

掌指关节屈曲60°~90°，伸直为0°；近节指间关节屈曲90°，伸直为0°，远指间关节屈曲60°~90°，伸直为0°（图2-6）。

图2-6掌指指间关节活动范围

掌拇关节中立位为拇指靠食指伸直，其活动度为：

外展40°；对掌，不易量出度数，注意拇指横越手掌之程度；屈曲，掌拇关节20°~50°，指间关节90°；内收，伸直位与食指桡侧并拢（图2-6）。

6.髋关节

中立位为髋关节伸直.髌骨向上。

关节活动度为：

屈曲145°（卧位屈膝屈髋）后伸40°（俯卧位，后伸）外展30°~50°（固定骨盆，下肢伸直），内收20°~30°（固定骨盆，下肢伸直），内旋40°~50°（屈膝90°），外旋40°~50°（屈膝90°）（图2-7）。

图2-7髋关节活动范围

7.膝关节

中立位为膝关节伸直.髌骨向上。

其活动度为：

屈曲45°，超伸10°，外旋20°（图2-8）。

图2-8膝关节活动范围

8.踝关节

踝关节中立位为足与小腿间成90°角，而无足内翻或外翻。

足之中立位不易确定。

踝关节背伸20°~30°；踝关节屈40°~50°。

（图2-9）

图2-9踝关节活动范围

（二）关节运动检查

关节的活动可分为主动运动与被动活动两种。

主动运动是患者按医嘱主动地做运动供医师检查，被动活动是医师对患者被动地做运动检查。

一般先查主动运动，后查被动活动，并对比其运动范围相差度数，借以区别是关节本身病变还是神经、肌肉麻痹。

如患者不能主动运动，而被动活动正常，说明病变不在骨关节内，而可能系肌肉、神经疾患；若被动活动幅度过大，表示关节中制约运动的结构可能损伤，如韧带撕裂、肌肉弛缓性瘫痪等；如主动运动与被动活动均受限，说明病变在关节或周围软组织内。

关节运动限制，根据其程度和差别、病理性质不同可归纳成为四类：

1.关节强硬又称骨性强直，关节已成骨性连接，无丝毫运动，除关节畸形，临床症状较少。

常见于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。

2.关节僵硬关节开始运动时活动受限，用力或活动一段时间后，活动范围可以增大。

常见于增生性关节炎，亦可见于类风湿性关节炎早期。

3.关节强直亦称纤维性强直，是由于关节内瘢痕粘连或关节周围大量瘢痕组织形成所致，强直的关节还保留微小运动，故常有症状。

常发生于骨关节结核。

4.关节挛缩关节活动受限因周围软组织挛缩所致。

通常顺着关节挛缩畸形的方向被动活动时，尚有一定的活动度；逆向被动活动时，却感到弹性阻力。

一个关节的挛缩畸形，还可以调节其他关节角度的办法（设法缩短肌起点与止点的距离）来求得改善。

三、骨科局部检查

在骨病的诊断和治疗中，骨科局部检查对于疾病的诊断和鉴别诊断具有十分重要的意义，尤其对功能情况的判定具有决定性意义。

因此，必须认真细致地进行。

（一）颈部

1.颈部视诊

注意观察头部、颜面有无发育及姿势畸形，颈部活动是否受限。

如有下列情况出现，应想到多半与什么疾病有关：

（1）走路时手扶头部，往往是颈椎疾患，如急性炎症、损伤或结核等。

（2）驼背，头部活动受限，可能是脊柱结核，类风湿性脊柱炎或强直性脊柱炎。

（3）头向一侧倾斜，面不对称，为斜颈，即胸锁乳突肌挛缩引起。

（4）颈椎生理前凸消失，变直，多数为颈椎病引起，后凸畸形为结核或骨折脱位所致；颈椎短缩，发际下移，多为外伤致颈椎压缩或先天性畸形。

2.颈部的触诊

（1）压痛点落枕压痛点常在斜方肌中点，伴有肌紧张；颈椎病压痛点在C5-6和C27棘突旁，可有放射痛；棘突上压痛点说明病变在椎体，椎间关节或颈椎间盘处；颈背肌纤维组织压痛点广泛。

（2）包块及硬结先天性斜颈在患侧胸锁乳突肌上可触及硬结或纤维性条索；新生儿可触及包块；颈侧方包块或硬结，往往是淋巴结炎或结核以及囊状水瘤等。

3.颈部叩诊

在颈椎棘突用叩诊锤叩击时，如有上肢放射痛常为颈椎病或颈椎间盘突出症。

用拳头沿颈椎纵轴轻轻叩击头颈部，颈椎病者可诱发疼痛（颈椎结核或骨折脱位时忌做该项检查）。

4.颈椎功能检查

（1）颈椎活动有否障碍点头在寰枕关节；摇头及旋转在寰枢关节；侧弯发生于第3~5颈椎关节，伸屈发生于第5~7颈椎间关节。

如以上有病变，则发生相应地运动障碍。

（2）颈椎的运动角度（见本章第二节·关节运动检查）

5.颈椎的特殊检查

（1）颈部轴位挤压试验（spurling压颈试验）坐位，头向患侧的侧后方倾斜，检查者双手交叉，抱住头顶，沿颈部纵轴向下施加压力，如患者感到疼痛并向上肢放射，为阳性。

见于颈椎病（图2-10）。

图2-10颈部轴位压挤试验图2-11上臂牵拉试验

（2）上臂牵拉试验（Eaton试验）坐位，检查者一手将患者头部推向健侧，另一手握住患者腕部向外下方牵引，如能诱发患肢疼痛、麻木感即为阳性（图2-11）。

（3）斜角肌试验（Adson征）坐位，检查者摸病侧桡动脉，令病人深吸气，头后伸，并将下颌转向病侧出现桡动脉减弱或消失，为阳性。

如另一手摸锁骨下动脉，同样减弱或消失。

见于前斜角肌综合征（图2-12）。

图2-12斜角肌试验

（二）胸、腰部

1.立位检查

包括视诊、触诊和运动功能检查。

（1）视诊应注意以下几个方面：

①脊柱有无后凸或前凸畸形。

弧形后凸常可因类风湿性脊柱炎或者青年性骨骺炎引起。

如呈角状后凸，可能为脊柱结核或腰椎压缩性骨折。

腰椎前凸增大，可能由于先天性脊柱畸形、双侧髋关节脱位或炎症所致髋关节强直。

②脊柱侧弯为许多疾病引起，如腰椎间盘突出症、先天性脊柱侧凸及先天性半椎体。

③注意骨盆是否倾斜、下肢是否有畸形，这些部位畸形可引起腰背痛。

④观察病人步态，腰部是否偏斜僵硬。

腰椎管狭窄症患者常有跛行。

脊椎结核时，脚步轻抬轻放，害怕震动躯干引起疼痛。

（2）触诊注意压痛点部位，骶棘肌有否紧张。

浅压痛多为软组织病变，深压痛、棘突叩击痛常是脊柱疾病。

常见压痛点为棘间、棘突旁、腰背肌等处。

（3）胸腰椎运动功能检查注意观察脊柱曲线是否正常，活动和运动范围情况。

正常运动范围是：

前屈90°，后伸、侧屈、侧旋均为30°。

（4）特殊检查拾物试验：

将物体放在地上，令患者拾起，观察其拾物姿态。

正常为弯腰拾物。

若脊柱有疾患则尽量屈髋屈膝，腰挺直或用手扶膝慢慢拾物

见于小儿腰椎结核（图2-13）。

图2-13拾物试验

2.坐位检查

坐位时脊柱不受骨盆和下肢影响。

（1）坐位姿势与站立时脊柱畸形是否改变。

下肢长短不等，在立位时所引起的脊柱侧弯、髋关节屈曲畸形、腰椎前凸等畸形在坐位时消失。

如不消失或仅部分消失，说明脊柱已发生器质性病变。

此外，髋屈曲内收、外展、膝内外翻畸形，坐位时可部分纠正。

（2）坐下不痛，站立时痛，是因腘绳肌紧张牵拉骨盆所致。

（3）坐位时，两腿不能同时伸直，但另一腿能单独伸直者，系坐骨神经的牵拉痛。

（4）脊柱运动：

如坐位时脊柱前屈、后伸和侧弯有限制，说明病变在脊柱。

（5）弓弦试验：

病人端坐在椅上，上身挺直，小腿自然下垂。

检查者将其患侧小腿逐步抬高伸直，到病人感到下肢有放射痛时即停住，然后以另手挤压其腘窝正中，如放射痛加剧，并向腰部放射，即为试验阳性。

说明为坐骨神经痛（图2-14）。

图2-14弓弦试验

（6）端坐伸膝试验正常人端坐在床上，两腿伸直，并可向前弯腰。

坐骨神经痛患者，患肢不能伸直，更不敢向前弯腰，如在患侧膝部向下按压，即可引起患肢后部剧痛（图2-15）。

图2-15端坐伸膝试验

（1）阳性

（2）正常

3.仰卧位检查

患者仰卧位，注意髂窝腰三角、大腿内侧有无冷脓肿、窦道、疤痕等，并进行如下检查：

（1）直腿抬高试验（Lasegue征）与加强试验（Bragard征）：

仰卧位，检查者一手托患者足跟，另一手保持其膝关节伸直，缓缓抬高该下肢，记录抬高角度并两侧对比。

正常人抬高可接近至直角。

如在75°范围内出现坐骨神经痛并向足部放射，为直腿抬高试验阳性。

将伸直的患肢下落5°，再将足背屈，如出现坐骨神经放射痛，则称为加强试验阳性（图2-16）。

图2-16直腿抬高试验与加强试验

（2）腱腿直腿抬高试验仰卧位，在抬高腱腿时，引起患侧坐骨神经放射痛，为阳性。

见于较大的腰椎间盘突出，或中央型腰椎间盘突出症。

（3）屈颈试验仰卧位，检查者一手置于病人胸前，另一手置于枕后，然后缓缓用力使其头前屈，如发生腰背痛和下肢痛者，为阳性。

常见于腰椎间盘突出症或脊柱有损伤。

颈椎损伤者禁做该项检查（图2-17）。

图2-17屈颈试验

（4）托马斯试验（Thomas征）仰卧位，检查者一手放在病人腰部，掌心向上。

如屈腱侧髋关节60°~90°，可减少脊柱前突畸形。

健侧髋、膝关节尽量屈曲，使大腿贴着躯干，双手抱住膝关节，并使腰部贴于床面。

如患髋不能完全伸直，或虽能伸直，但腰部出现前凸，则为该试验阳性。

并记录患髋屈曲角度，见于髋关节僵硬、强直或髂腰肌痉挛（图2-18）。

图2-18托马斯试验

（5）趾背屈试验仰卧位，两下肢伸直，趾用力背屈。

同时，检查者以手指压拇趾甲部，测试其肌力大小并两侧对比。

腰椎间盘突出L5神经根受压时，患侧明显减弱（图2-19）。

图2-19趾背屈试验

（6）仰卧挺腹试验仰卧位，让病人做挺腹抬臀动作，使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛为阳性。

见于椎间盘突出症（图2-20）。

图2-20仰卧挺腹试验

尼拉通线（Nelaton）测量侧卧位，被检查侧向上，髋屈20°位，通过坐骨结节和髂前上棘的连线，为尼拉通线。

如大粗隆顶点上移超过此线1cm有诊断意义。

见于髋内翻、髋脱位及股骨颈骨折等。

4.俯卧位检查

（1）视诊注意是否有脊柱后突及侧弯畸形，脊柱两旁肌肉是否对称及臀肌是否等高，臀部有无脓肿，背部有无疤痕及瘘管等。

（2）触诊应注意骶棘肌有无痉挛，如持续痉挛状态，则表明脊柱有疼痛性病变。

同时在背部、腰部寻找压痛点。

对于压痛点位置至少需要自上而下或自下而上反复3次才能确定。

先用手指按压做浅压痛的检查，对查出压痛点做出标记，如果3次压痛点均落于一处，则证明压痛点确实存在。

然后检查深压痛和间接压痛，如果没有浅压痛，可直接用手掌强力压迫疼痛区，使脊柱产生颤动。

如有明显浅压痛，则手掌应在两旁或上下做间接压迫，这时小关节和椎体间关节即受到影响，而出现深压痛或间接压痛。

确定压痛点的深浅位置之后，再使脊柱做各方向活动痛的检查，即可确定疼痛的解剖部位。

症状性腰痛，腰部只有酸痛，压痛范围广泛或根本没有压痛点，用拳叩腰部，反而感觉舒服。

最常见的压痛点为：

第3腰椎横突上、棘间韧带或棘上韧带上、棘突旁1~1.5cm处，髂嵴部等。

疼痛性脂肪团，多见于妇女下腰痛。

可在髂后上棘外上方触及大小不等的脂肪球，活动且有压痛。

多为骶髂筋膜疝所致。

（3）跟臀试验（ELY试验）病人俯卧位，两下肢伸直，检查者握住足踝部后，屈曲其膝关节，使足跟接触到臀部。

如腰椎或腰骶关节疾患，则引起腰痛，为阳性（图2-21）。

图2-21跟臀试验

（4）俯卧伸腰试验俯卧位，两下肢伸直，检查者固定其两小腿，然后让病人双手抱住头后部伸腰。

如病人腰部发生疼痛，可能腰椎间关节有病变。

由于骨盆已固定，故骶髂关节如有疾患，此试验时不会引起疼痛（图2-22）。

图2-22俯卧伸腰试验

（三）骶髂关节部

骶髂关节在构造上属滑膜关节，由骶骨和髂骨的耳状面构成。

从运动方式上可看做屈戍关节或滑动关节。

由于骶髂关节的髂骨关节软骨面较薄，仅为骶骨关节软骨面厚度的1/3，因而容易磨损或形成穿孔，即使小的穿孔也可使髂骨骨髓暴露，引起骶髂关节炎。

临床上骶髂关节病变较多，许多腰骶部疼痛与其有关，应注意仔细检查。

1.立位检查

（1）视诊注意骨盆是否倾斜，下肢是否畸形，这些可引起腰背痛。

（2）触诊对双侧骶髂关节部位进行浅、深按压检查，如出现浅压痛，表示其上软组织病变，深压痛则为骶髂关节病变。

2.仰卧位检查

（1）双膝双髋屈曲试验仰卧位，检查者将患者两下肢髋、膝关节屈曲。

如病人腰部发生疼痛，说明病变可能在腰椎间关节或骶髂关节（图2-23）。

图2-23双膝双髋屈曲试验

（2）骨盆分离与挤压试验仰卧位，检查者两手置于病人髂嵴外前方，向中线方向挤压，为挤压试验。

两手鱼际分别放在髂嵴之内，手指放在髂嵴外，向外离心方向推压，称分离试验。

如骨盆环有骨折或骶髂关节有病变，即产生疼痛，为阳性（图2-24）。

图2-24骨盆分离与挤压试验

（1）挤压试验；

（2）分离试验

（3）盖斯兰试验（caenslen试验）仰卧位，患侧臀部靠床边，对侧下肢尽量屈曲，两手抱膝。

术者将其垂于床外边大腿向下压，使骶髂关节牵张和转动，此时发生疼痛，即为阳性。

说明骶髂关节有疾患（图2-25）。

图2-25盖斯兰试验图2图2-26骶髂关节定位试验

（4）骶髂关节定位试验仰卧位，检查者右手抱住其两腿膝后部，使髋关节屈曲至直角位，小腿自然地搁在检查者右臂上。

检查者左手压住其膝部，使骨盆紧贴检查台，病人肌肉要放松，然后以两大腿为杠杆，将骨盆向右或向左挤压，同时使左或右侧牵开。

骶髂关节疾患时，向患侧挤压时疼痛较轻，而拉开则疼痛较剧烈（图2-26）。

（5）“4”字试验（Feber征）又称盘腿试验。

仰卧位，病人健侧下肢伸直，患侧髋关节稍外展，膝关节屈曲，足搁在健侧大腿上。

检查者一手压住其健侧髂嵴以固定骨盆，另手握住患侧膝部向上搬和向下压即成“4”字。

如向下压时发生疼痛，说明患侧骶髂关节有病变（图2-27）。

图2-27“4”字试验图2-28派崔克试验

（6）派崔克（Patrick）试验又称髋外旋外展试验。

仰卧位，检查者把患侧外踝放于健侧髌骨处，然后将膝向外侧移动，一直移到使膝与床面相接触。

这时髂骨上部被大腿前侧和内侧肌群所牵引而向外分离。

若骶髂关节有疾患，可产生疼痛，即为阳性（图2-28）。

3.侧卧位检查

挤压试验病人侧卧位，患侧向下，术者用两手掌重叠在健侧髂嵴部向下压，骶髂关节疼者，为试验阳性（图2-29）。

图2-29挤压试验

4.俯卧位检查

姚曼（Veoman）试验又叫俯卧伸髋试验。

病人仰卧，检查者一手掌放在骶髂关节处，另一手握住小腿使髋关节过度后伸，骶髂关节前倾。

如有疼痛，即为阳性（图2-30），说明骶髂关节有病变。

图2-30姚曼试验