《三甲复审整改措施》.docx

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《三甲复审整改措施》

《三甲复审整改措施》

针对三甲复审专家组在检查中发现的问题，我科高度重视，认真进行了梳理，并结合我院实际情况制定整改方案。

一、完善规章制度，确保措施落实

1、我科将根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》等六项卫生行业标准、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术指南，及时更新完善我院感染管理相关规章制度，制定并下发我院xx版的《医院感染管理制度与措施》，力争使我院感染管理工作与时俱进。

（5月31日前完成）

2、针对部分临床科室“有制度不遵守、有措施不落实”的情况，我科将重新制定并细化xx年我院感染管理质控检查标准、检查办法及配套的奖惩方案（试行），呈报院领导审批通过后，即投入使用，对院感质控检查中发现的问题科室及个人将不再采取单一的通报批评方式，做到真正与绩效挂钩，从而确保各项措施的落实。

（5月31日前完成）

二、重点部门布局流程

我院麻醉科、新生儿病房、导管室、产房等医院感染重点部门均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大楼，预计于xx年初即可投入使用。

上述医院感染重点部门均在新建大楼中，其布局流程、设计方案均经过感控专家审核，并上报四川省卫生监督执法总队审批备案，新大楼

投入使用后，此项问题即可彻底解决。

2、在新大楼正式投入使用前，因旧楼改建十分困难，对于这些重点部门的布局流程问题，我科将从加强监督检查及培训、确保感控措施落实等方面着手，尽力弥补布局流程的缺陷，保障医疗安全。

如：

在医疗废物转运、暂存时，统一要求使用双层垃圾袋密闭转运。

三、加强院感知识培训及临床指导

临床科室对院感科下发的各项规章制度、操作流程重视程度不足，部分医护人员对近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规的知晓度及手卫生依从性差，部分制度措施落实不到位或欠缺相应记录。

整改方案：

1、我科将根据近两年卫生部新的出台的感染管理指南、法律法规及操作流程，重新修订我院院感知识培训、考核计划，重点加强手卫生的宣传、培训和督查，并将培训、考核情况纳入绩效考核奖惩方案，确保全员过关。

（5月31日前完成计划修订及方案制定）

2、加强三级管理，坚持每年至少召开2次院感管理委员会会议，每季度召开1次医院感染管理小组会议，督导感控小组成员切实履行职责，确保各项规章制度措施落实到位。

四、加强消毒供应中心管理，确保医疗安全

消毒供应中心基础设施、设备不足，需进一步提高器械清洗质量。

整改方案：

1、我院历经近1年整改工作，通过多部门协作、分阶段进行，

现已基本实现了分散式消毒供应向集中式消毒供应模式的转变。

下一步我院将重新规划新建消毒供应中心，届时在布局流程、硬件设施上将能完全达到要求。

2、在重建之前，我科将进一步加大对消毒供应中心的监管，确保清洗、消毒质量，保障医疗安全。

⑴消毒供应中心根据建设指南要求，结合实际工作需要，提交申购设施设备的申请，经院领导审核通过后立即购买，确保日常清洗消毒工作的顺利开展。

⑵我科已根据此次检查中存在的问题向消毒供应中心下发了情况反馈表，并给予一个月整改期。

整改期间，院感科工作人员将每天到消毒供应中心针对回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、储存、发放等十个环节进行监督把关。

整改期后，我科将持续加强对消毒供应中心的监管力度，对违规的行为将严格按照奖惩方案进行处理。

⑶我科将从院内、院外多渠道加强消毒供应中心工作人员的培训学习，要求相关工作人员每年必须达到规定培训学时，同时将培训考核情况纳入绩效奖惩方案。

第二篇：

三甲复审自查整改阶段性总结三级复审工作

自查整改阶段性总结

第阶段自查整改总结

科室（部门）：

主任（第一责任人）：

联络员：

报送日期：

xx年月日

p（plan，计划）

1.根据《评审标准》，分析科室现状：

2.查找导致现状的原因或影响因素：

3.梳理目前亟待解决的、或导致现状的主要的、或涉及范围广的原因：

4.针对“3”，制订整改计划（任务目标、人员分工、实施步骤等）：

d（do，执行）（根据整改计划中的分工情况，按照分工具体什么人做了哪些事情，他〈她〉的实际做法或步骤是如何进行的）：

c（check，检查〈执行效果〉）（根据整改计划中的任务目标，检查经过该阶段的整改实际上达到了哪些目标，还有哪些遗留问题或者新出现了哪些问题）

1.达到的任务目标：

⑴⑵⑶„

2.按照本阶段任务目标未达到而遗留的或新出现的问题：

⑴遗留问题：

⑴⑵⑶„⑵新问题：

⑴⑵⑶„a（action，处理）

三级复审工作

自查整改阶段性总结

1.按照《评审标准》对已经达到要求任务目标，进行制度化、标准化，并坚持

执行下去（即：

根据达到要求的任务目标，形成的制度和标准是什么）：

2.对本阶段任务目标遗留的问题或者在本阶段新出现的问题，同本阶段尚未针对解决的问题放入下一阶段的自查整改中，继续按照pdca进行解决，按阶段依次循环，不断改进与巩固，真正实现质量安全的持续改进。

第三篇：

三甲复审-演讲尊敬的各位领导、各位同事：

下午好。

很荣幸能在这个历史时刻站在这里发言。

“十年磨一剑”，一朝露锋芒。

我们医院将迎来关系到自身发展的一次大考试。

在医疗市场竞争加剧的今天，我们医院要想继续领衔孝感，想走在湖北省前列，不仅需要经济发展、设备先进的硬实力，还需要综合管理素质高、服务群众能力强的软实力。

“三级甲等”的牌子就是软硬两种实力的综合体现。

历史经验告诉我们，“逆水行舟，不进则退”，不发展就会落后，不发展咱们就会在本地医疗界抬不起头，直不起腰，说话就不硬气。

三甲复审是提高我院综合实力和核心竞争力的需要，更是夯实基础，全面发展的需要。

我们要借三甲复审之东风，让我们医院更上一台阶，做行业典范，建一流名院。

我们作为孝感市中心医院的一份子，肯定希望我们的医院越来越强，医院强，我们走出去底气就足。

每个人一生中都可能在某段时间是病人，我们医务工作者也不除外，我们在生病时都希望能够安心在自己的医院诊治，得到很好地治疗，所以只有把医院发展好，综合实力起来了，大家就不用四处求医，所以我们每个人也将是三甲复审的受益者。

三甲复审最大的难度在于医疗护理水平及管理水平达到三甲复审的要求。

我院全体医护人员上下齐心就是我们三甲复审的底气，我们医患关系、医护关系良性循环是我们三甲复审的基础，而我们踏实奋进、精益求精的态度则是我们三甲复审的动力。

三甲复审，是机遇也是挑战，通过自评，我们发现和三甲复审的标准相比，我们还有很多不足，但古语说得好“人心齐，泰山移”，只要我们有信心，只要我们下定决心，齐心协力，一定能迎头赶上。

“三甲复审”人人有责，做贡献不分你我，在这场考验面前，每一个人都要行动起来。

为了创建优质护理病房有多少护士早上班，迟下班，自觉在科室里加班加点工作，有多少医生放弃周末休息，在病房查看病人。

更不用说又有多少次抢救病人，医护齐心协力直至深夜。

大家把“患者至上，微孝至善”的服务理念、“规范高效，精益求精”的工作作风体现在日常工作中。

我已经数不清，有多少妈妈多久没有好好陪孩子过一个周末，有多少妻子多久没有回家给丈夫做过饭，有多少女儿多久没有去看年迈的父母，有多少青年人多久没有陪同恋人度过一个浪漫的夜晚„„。

面对这一切，我们的医生护士总是笑一笑，就投入到工作中去。

什么使我们如此快乐。

又是什么使我们无怨无悔。

是追求。

是尊严。

是理想。

是共同的目标——顺利通过三甲复审。

看到同事们有如此凝心聚力、吃苦耐劳，不甘落后，乐于奉献的精神，我们完全有理由相信，我们顺利通过三甲复审，一定会成为现实。

听。

远航的汽笛已经长鸣，进军的号角已经吹响，让我们携起手来，抓住每分每秒，迎着朝阳，带着希望，向着胜利，秉着“厚德名医，求实创新”的院训奋勇前进吧。

当我们年老时，我们可以自豪的说。

xx，三甲复审，有我的一份力。

第四篇：

三甲复审汇报提高医疗质量保障医疗安全

为广大患者提供优质、高效的服务

——西安市第一医院三级甲等医院复审汇报材料

各位领导、各位专家：

大家好。

首先，对各位领导和专家莅临我院检查指导工作，表示热烈欢迎。

，并借此机会对各位领导、专家长期以来特别是在医院等级复审各阶段中，对我院工作的关心、支持、帮助以及耐心细致的技术指导，致以崇高的敬意和衷心的感谢。

以下从两个方面汇报工作。

一、医院等级复审工作概要

（一）医院概况：

西安市第一医院位于南大街粉巷，建于1941年，xx年通过三级甲等医院评审。

医院占地面积30000m2，总资产2.17亿元。

医院开设病床620张，在职职工1116名，其中卫生技术人员950名，占职工总数的85.13%，高级职称211名，占卫技人员22.2％。

所有在岗的卫生技术人员均取得了相应的执业资格并在我院注册。

在卫生人力资源的配置上，卫技人员与床位数比为1.53：

1，病区护理人员与床位数比为0.496：

1。

我院为西安市医学院附属第一人民医院，第四军医大学、西安交大医学院教学医院。

附设西安市眼科医院、西安市心血管病医院、老

年病重点专科及46个临床、医疗医技科室，设有陕西省眼病研究所、西安市眼病研究所、西安市男性病研究室、西安地区超生诊断专家会诊中心以及西安市眼库。

其中，眼科医院及心血病医院为陕西省重点学科，老年病为优势专科。

医院拥有德国产16排螺旋ct、西门子1250数字减影系统、飞利浦数字x线处理系统、飞利浦彩色超声多普勒诊断仪、美国产心脏holter、美国产眼科玻璃体切割机、准分子激光治疗仪、日本奥林巴斯260电子胃镜、腹腔镜、英国产等离子前列腺电切镜、美国产钬激光腔内碎石机、德国产贝朗血液透析机、日本产全自动生化分析仪、细菌鉴定仪等先进设备。

xx年，全院接诊门、急诊病人333922人次。

收治住院病人12532人次，开展各类手术6287例。

床位使用率92.03％，病房危重病人抢救成功率87.4％，急诊危重病人抢救成功率90.5％，医疗事故结案率96.67％。

（二）科学组织、明确工作目标

1、组织领导

根据医院等级复审工作需要，成立了医院等级复审工作领导小组，由高胜利院长任组长，各位院领导任副组长，把握等级复审工作的宏观领导与指导；设立了等级复审办公室，由医务科长任主任，质控科、科教科科长任副主任，负责等级复审工作的任务分解与具体安排部署工作；成立了行政管理、医疗、护理、科教医技药事管理、后勤财务五个专业组，各组根据自身业务，负责医院等级复审工作任务

落实和督查工作。

几年来，医院在等级复审方面做了大量工作，去年以来，我们的工作更加扎实细致，xx年4月召开了全院职工大会，全面动员启动了医院等级复审工作，整体工作按阶段进程开展，有安排部署，有落实检查，有质量考核，保证了医院等级复审工作正常有序进行。

（三）评审思路

自从xx年医院被评审为三级甲等医院以来，我院一直以改进医疗质量、保障医疗安全为管理核心，坚持“以病人为中心”的办院方针，结合“医院管理年”等活动，提高全院医务人员的质量安全意识和服务意识。

医院等级复审工作为契机，医院的医疗质量、医疗安全及医疗服务水平有了较大提高，社会满意度和医院声誉逐年提高。

医院的各项工作全面上了一个台阶，服务能力不断增强，社会影响力不断扩大，创造了较好的社会效益与经济效益。

医院先后被陕西省、西安市政府授予“文明单位”，被陕西省卫生厅授予“”；被西安市政府授予“西安市五一劳动奖章先进集体”；被评为“”等荣誉称号。

是医院工作在制度化、科学化、标准化、规范化轨道上良性运行，保证医疗服务优质高效，坚定不移的坚持医疗为广大人民群众服务的重要举措，也是我们加强医院内涵建设，强化内部管理，提高医疗质量的重要契机，医院领导高度重视。

我们以科学发展观为统领，以三甲医院复审条件为标准，在重要环节和基本功上下功夫，在制度建设、规范流程、岗责分明的基础上，狠抓医疗、护理质量，借助医院等级

复审之东风，促使医院工作真正做到上等级、上规模、上质量、上服务，把我们的医院建成领导放心、群众信赖、职工满意的三级甲等综合医院。

二、真抓实干，做好医院等级复审工作

（一）、建立规章制度，依法执业，依法治院

（二）、狠抓质量管理，提高医疗质量（三基培训进入）

（三）、强化安全管理，完善院内感染监控工作

（四）、加强应急管理，提高急诊急救能力

（五）、规范护理工作，提升护理管理能力及整体服务水平（优化服务流程进入）

（六）、优化人才队伍，加快科技兴院步伐

（七）、履行公立医院社会责任

（八）、科学治院，提高远行绩效

第五篇：

三甲复审知识试题单选题：

除急诊抢救外，患者的血型标本不能与下列哪项标本同时采集：

da：

肝肾功b：

血糖c：

合血d：

电解质

交叉配血时，血标本采集量少于多少将导致拒收标本：

ba：

2mlb：

3mlc：

4mld：

5ml从血库取回的血液制品应该在多少时间内开始输注：

ba：

20minb：

30minc：

15mind：

60min在xx年护理人员在职培训计划中，大科部抽考操作的护理人员级别和比例是：

aa：

c1-c

4、20%b：

c1-c

4、30%c：

c1-c

4、40%d：

b1-b

3、30%在科级的人员紧急替代程序中，行政班时间如果出现护理人力资源不足，应告知：

ba：

责任组长b：

护士长c：

科护士长d：

护理二线

三甲复审的要求中，高危患者入院时，压疮的风险评估应为：

ca：

90%b：

95%c：

100%d：

99%对于一级护理的患者，进行意外事件和压疮高危因素的评分应为：

ba：

bidb：

qdc：

qwd：

qod当患者的压疮高危因素的评分为多少时，可申报难免压疮：

aa：

≤14分b：

≥14分c：

≥11分d：

≤11分输入血液制品前，至少经过几人核对：

ba：

1人b：

2人c：

3人d：

多人

我院进行的护理质量问卷调查合格分数为：

ba：

90分b：

95分c：

80分d：

60分

在手术室，必须严格按照手术物品清点要求进行物品清点的是：

aa：

洗手护士、巡回护士b：

洗手护士、主刀医生c：

巡回护士、麻醉师d：

洗手护士、麻醉师

病人的首次护理记录单应该在入院多少小时内完成：

ba：

1小时b：

2小时c：

3小时d：

4小时在非行政班时段科代替科室护士长职责的是：

ba：

院总值班b：

大科护理二线c：

科室责任组长d：

夜班护士

科室发生护理不良事件，应在多长时间内书面形式报告大科及护理部：

ca：

8小时b：

12小时c：

24小时d：

48小时按照等级医院评审标准，责任护士的管床数是：

ca：

≤6张b：

≤4张c：

≤8张d：

≤10张

按照等级医院评审标准，抢救物资的完好率应为：

da：

80%b：

90%c：

95%d：

100%按照等级医院评审标准，基础护理的合格率是：

ca：

60%b：

80%c：

90%d：

100%感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生多少例以上同种同源感染病例的现象：

ba：

10例

b：

3例

c：

4例d：

5例

科室的二线班护理人员，应24小时电话畅通，如发生紧急事件，应在多少分钟内赶到：

ba：

10分钟

b：

15分钟

c：

20分钟d：

30分钟

手卫生消毒是指医务人员用下面那一种材料进行的手部卫生行为，以减少手部暂居菌的过程ca：

肥皂

b：

洗手液

c：

速干手消毒剂d：

酸化水

运用七步洗手法进行手卫生时，每一个步骤搓洗时间不能少于：

ba：

10秒

b：

15秒

d：

20秒

e：

30秒医务人员对不良事件报告制度的知晓率为：

a：

80%

b：

90%

c：

95%d：

100%抢救病人后往往需要补记护理记录，补记的记录应该在多少时间内完成：

ca：

2小时b：

4小时c：

6小时d：

8小时

对于肺心病、慢阻肺等Ⅱ型呼吸衰竭患者，氧疗原则是：

ba：

持续高流量b：

持续低流量c：

间断低流量d：

间断高流量补液时，500ml的0.9%ns中加入10%的氯化钾注射液最多为：

ba：

10mlb：

15mlc：

20mld：

25ml执行医嘱时，发现医嘱存在错误时护理人员应该：

ba：

按医嘱执行b：

向下达医嘱者提出，核实后执行c：

自己判断后执行d：

不执行普通科室医务人员洗手正确率为：

a：

≥90%b：

≥95%c：

≥100%d：

≥80%手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达：

da：

85%b：

90%c：

95%d：

100%医务人员手卫生知识知晓率da：

80%

b：

90%

c：

95%d：

100%c3级护理人员下一级别的进阶目标是：

ca：

b1b：

b2c：

c4d：

d1我院进行护理人员岗位管理，其岗位级别分为：

aa：

三岗十级b：

三岗十一级c：

四岗十级d：

四岗十一级我院对护理人员实行末位淘汰制，对两次考核不合格者：

da：

警告

b：

记过

c：

降低岗位级别

d：

劝退（解除劳动合同）在科室抢救物品的管理上，关于外借应：

aa：

一般情况概不外借b：

凭借条借出c：

护士长同意后外借d：

直接借出危急值是指：

aa：

指检验结果与正常参考范围偏离较大，患者可能正处于生命危险的边缘状态。

b：

危急值就是急诊检验数值

c：

危急值就是特别高或特别低的检验数值d：

危急值就是处于正常范围的检验数值多选题：

下列属于高风险药物的有：

abcda：

10%氯化钾b：

胰岛素c：

肝素钠d：

肝素钙e：

5%葡萄糖注射液取血时，出现下列哪些情况不得取回血液制品：

abcdea：

血袋标签不清b：

血液有凝块c：

红细胞层呈紫红色d：

血浆呈乳糜状e：

血浆呈暗灰色

临床对责任护士岗位任职资格的要求为：

abda：

大专及以上学历b：

工作一年及以上c：

具有护士资格证d：

具有护士资格证并注册下列事件属于护理不良事件的有：

abcda：

跌倒b：

坠床c：

针刺伤d：

烫伤e：

患者失眠

尊重患者，保护患者隐私，要做到尊重和保护患者的：

aba：

宗教信仰b：

民族风俗c：

不良爱好d：

不良习惯下列属于洗手指征的有：

abcdea：

进入或离开病房之前b：

在病房中由污染区进入清洁区之前c：

无菌技术操作前后。

d：

连续性诊察、护理、治疗和操作，手与每一位病人接触前后e：

在同一病人身上，从污染部位操作移到清洁部位操作之间。

高危患者预防压疮的发生可采取的措施有：

abcea：

q2h翻身b：

使用气垫床c：

勤按摩d：

热水袋局部敷e：

保持床单元整洁、干燥xx年护理人员在职培训计划中，科室培训的对象是：

a、ca：

c1-c4级b：

c1-c3级c：

b1-b3级d：

b1-b4级e：

a1-a3级在护士的岗位职责中，担负健康教育职责的岗位有：

a：

责任护士b：

总务护士c：

办公护士d：

责任护士e：

实习护士下列项目中属于护理文件书写的内容有：

abcda：

体温单b：

医嘱单c：

一般护理记录单d：

危重患者护理记录单压疮发生的高位因素有：

abcda：

患者强迫体位b：

营养状态差c：

大小便失禁d：

昏迷e：

躁狂为保护患者隐私，医务人员可以向下列哪些人员透露患者病情：

aba：

授权委托书上的被授权人b：

得到患者许可后的人员c：

直系亲属d：

朋友e：

同事我院护理岗位绩效考核与下列哪些项目相关：

abcdea：

护理工作量b：

质量c：

患者满意度d：

护理难度e：

护理技术要求下列属于临床危急值的是：

abcdea：

致命性心律失常b：

硬膜下/外血肿急性期c：

消化道穿孔、急性肠梗阻d：

怀疑宫外孕破裂d：

液气胸，尤其是张力性气胸e：

肺栓塞下列属于临床检验危急值的是：

bcdea：

空腹血糖为4.0mmol/lb：

wbc

内容仅供参考