美国医院管理模式及其特点.docx
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美国医院管理模式及其特点
美国医院管理模式及其特点
美国医院管理模式及其特点
美国医院管理模式、特点及启示
一、美国医院的体制分类
美国医院根据所有制形式可划分为非赢利性所有制和赢利性所有制医院。
（1）非赢利性医院。
多由政府或慈善组织建立。
通常由理事会进行经营，他们是医院行政官、医师和社区领导者的代表。
理事会和行政官们负责满足社区的地方性需求。
非赢利性医院不用缴纳联邦或州政府征收的税，但应为所在社区提供一定量的慈善服务。
所有社区医院的五分之三是非赢利性私立医院，它们提供了全国70％的医院床位，73％的住院和门诊医疗服务。
一般来说，非赢利性医院收治更多的贫困病人，参与的教学和科研活动也更多。
它们所提供的高成本、无利可图的服务也更多，如新生儿监护、移植手术、创伤中心等。
这种医院更多情况下是建立在社区较低收入区域，也更多地为本社区提供服务。
（2）赢利性医院。
多系企业或个人投资性医院。
医院的首席执行官由持股者进行选举。
赢利性医院必须于每个季度就财政状况向其持股人作出交代。
因此，这些医院的领导面临更大的压力。
从另一方面讲，对所获取的利润可以自主进行分配，其中包括给予管理层和雇员优先认股权和给持股者分红。
二、美国医院的管理模式
在组织管理体制上大多数实行董事会。
董事会是医院的最高权力机构，董事会的主要职责是：
①聘任和考评医院的主要行政负责人；②评价和监控医院提供的全部医疗服务质量；③保证医院在财务上的足够充足；④保证医院遵循所有适合于医院的法律、法规和规章条例；⑤任命医师和各类医务人员。
在美国，医院董事长为义务服务者，由医院所在地社区选举产生，董事会成员一般任期为2－3年，可以连任，在选举董事会成员时一般要考虑到各种特殊能力或技能，例如法律、财务、基金筹集和政治等多方面。
医院院长由董事会任命，通常院长也是董事会成员。
凡不设董事会的医院，院长直接由医院职工民主选举产生。
医院院长全面主持医院的各项管理工作并对董事会负责。
下设2－4名资深副院长，分别主持医疗业务和行政财务管理工作。
下设的2名副院长属医疗技术资深副院长领导，分别分管护理和医技服务；下设2名院长助理属行政管理资深副院长领导，分别分管如人力资源、职工保健、环境卫生、总务、安全、合同管理等。
上述院长、资深副院长、副院长和院长助理组成医院的院务委员会，讨论决定医院重大的行政事宜。
医院设立管理委员会，有两个执行委员会：
①医疗执委会下设诸如：
内科、外科、急诊委员会、药事委员会、感染控制委员会、质量控制委员会、医疗资格委员会、教育委员会等；②行政执行委员会下设诸如空间委员会、采购委员会等。
医院各方面的问题一般不是先由院务会讨论，而是必须先向相关委员会反映，由各委员会接受、整理、讨论、提出建议上报院务会审议通过。
三、美国医院管理的特点
（1）医院所有制的多元化。
美国的医院有公立医院，有私立医院，公立医院有政府办的；私立医院有社团办的，教会办的，股份制办的，也有私人个体办的。
这样在一定程度上减轻了政府的资金投入，而发展了社会医疗保健事业。
（2）重视社区服务。
美国医院的社区医院占医院总数的80％，病人可以选择专家，在宁静的舒适温馨的环境中进行心理交流和疾病治疗，是现代社会医学观念的体现和实践。
同时也大大地降低了病人住院天数（一般在五天左右），有利于节省卫生资源和医疗费用。
社区服务需要全科医师，美国规定就诊必须由全科医师才可向专科医师转诊。
（3）视医疗质量为医院生命。
各医院均有成文的医疗质量管理资料，美国医院协会的《医院科室工作手册》是医院进行医疗质量管理的标准，每四年对医院进行一次质量评审。
组织不定期抽查，并采取观察和征求病的意见作为衡量质量的重要指标。
与此同时，还十分重视工作效率的检测，所有医院真正地“以病人为中心”完善质量保障体系和保证组织有严格的规章制度，为每位病人制定个体化的治疗、用药方案和膳食营养方案。
对平均住院天数、医疗费用、院内感染及死亡率进行严格监控，医疗质量既成为管理中心，也成为医院之间竞争的惟一手段，所以医疗质量是医院的生命所在。
（4）医院信息管理高度发展。
信息管理被认为是医院管理的基础，医院信息也是医院管理的必要资源。
所以，医院信息既是医院管理的对象，又是医院管理的手段。
美国医院的一个共同特点就是特别重视医疗、计算机及通讯的密切结合，从而大大方便了临床，提高了医疗质量和工作效率，而且进行医疗信息资源社会共享，以信息的连续性集成性、通用性为开发中心内容，其中以病人为中心的临床信息系统更是达到了医疗与管理数据信息共享与共同利用，多媒体的影像传输，医院之间的计算机网络，跨地区、跨行业、跨国度的信息公路使异地会诊、监护成为现实。
（5）医院自主权较大。
美国医院在管理上受外界的干扰和牵连相对较少。
在日常医院管理中，院长有比较绝对的决策权、指挥权、人事权和经济权。
只要院长工作出色，经董事会或医院管理委员会认可，可以连选连任，较少变动，医院不受行政级别左右，这样就不存在行政上的垂直调动，所以院长短期行为少。
（6）精兵简政，高效管理。
美国医院领导机构的特点和目的是精兵简政，高效管理。
经过不断改革，使得机构精练，但责任十分明确。
因此，职能机构很少，院长有少数秘书或助理，院长的计划、意见、报告等工作通过秘书办理，中间环节少，很少有推诿或延误耽搁的情况发生。
而且等级观念极强，一级服从一级，在执行上级指示时都能做到不折不扣，想方设法贯彻落实，各司其职。
（7）精通管理的领导班子。
美国医院院长和其他管理人员不论来自医师，还是学习或从事其他专业的，一旦能聘为医院管理人员，都要以医院管理作为第一职业，不但在上岗前要接受管理专业的培训或学位攻读，而且要每年定期轮训，所以，院长及其他管理人员基本上都具备医院管理的素养，懂得医院管理的规律，懂得或一般懂得医学知识，懂得有关法律，懂得医院经营之道。
在医院发展实践中，他们懂得如何减少重复建设，避免盲目投入，懂得以较少的投入去获得最大的效益。
四美国医院管理现状
1人事管理
医院人事制度全部实行公开招聘、逐级雇佣办法。
除一些政府医院外，医师通常不是医院的雇员，医院各医疗部门的负责人必须由全体医务人员选举从医师中产生，医师在医疗工作中具有的职权范围由院务会提出提交董事会批准。
2医师薪酬管理
美国医师薪酬主要有3种方式：
按服务付费（fee-forservice,FFS）、按人头付费（capitation）和工资支付（salarypayment）。
按服务付费是根据具体的服务项目向医师或相关服务提供者支付相应的报酬。
按人头付费是根据医师诊治的患者数量支付报酬，不考虑个体服务量和服务水平。
工资支付是指受雇于某一医疗系统或健康计划的医师得到的固定报酬，不考虑医师所提供的服务。
以上3种支付方式都会诱导一定的不良医疗行为，如：
按服务付费方式鼓励更多或更高价的服务，这些服务导致了不必要的医疗活动，从而产生过高的医疗花费；而按人头付费方式可促使医师提供少量的服务或仅治疗简单患者而获得较高的报酬；单纯的工资支付方式则会降低医疗产出，如果政府补偿不能和医疗产出相联系，很难调动医务人员的积极性。
按服务付费（FFS）是传统Medicare系统中最主要的薪酬支付方式，该薪酬体系主要根据“以资源为基础的相对价值”评估体系设计，就是采用以资源投入成本支付取代以收
费项目为基础的支付办法，主要取决于两个因素：
（1）资源投入相对价值表（RBRVS）。
该表设置了大约7500个服务项目，每个项目均有对应的“价值”。
医师只能从该表中选择服务项目。
该体系中医师提供医疗服务所需的资源投入主要有3种：
①医师的工作量：
包含工作时间、服务的复杂性即所需的技巧和强度；②医疗项目所需的成本：
包括办公室房租、设备折旧、水电、人员工资等；③责任成本：
指可能的医疗纠纷或医疗事故所造成的机会成本。
（2）可持续增长系统（SGR）。
该系统通过“转换因子”将每个服务项目的相对“价值”换算成具体的美元金额并定期更新价格。
SGR系统力图通过Medicare每年对医师的支付能力来控制费用的增长，并依据实际花费高于或低于SGR的允许范围来降低或提高服务价格。
现行薪酬体系存在的问题：
SGR体系在薪酬调整上基于医师的集体行为，缺乏对医师的直接激励，当他们面对服务数量增加时并不能调整他们的行医模式。
实际上，增加了服务项目的医师能得到更多的补偿，而减少了项目的医师面临收入的降低，并可能在其他医师不减少服务项目时受到处罚。
因此，改革现有的医师薪酬支付体系，遏制过度医疗、提高服务效率、控制医疗成本、增进医师间的合作和责任分担是降低美国医疗投入增长的关键。
医师薪酬体系改革的几种模式
美国医师薪酬体系改革的目标是：
增加经济激励、改善组织性医疗服务体系、加强初级医疗保健的稳固性。
2.1按绩效付酬（Pay-For-Performance,PFP）
美国医学研究委员会（IOMCommittee）建议Medicare可以采用以下方法来实现PFP项目的目标：
（1）建立奖金池，主要经费来源于现有的基金，提取一
部分分发给在医疗质量、中心护理、效率等方面绩效突出的
医师。
（2）对绩效优良和有进步表现的医师给与奖励。
（3）向医疗提供方和患者提供便于理解的、有用的绩效
2.2按治疗事件支付（Episode-BasePaymentApproach，EBPA）
EBPA是一种与捆绑式支付和治疗过程有关的混合支付方式[7]。
治疗事件是指在过去的一段时间内，建立在某一特定条件或程序上、由不同供方提供的一系列医疗服务。
支付者根据一段时间内（或一个治疗事件内）医师（单独或合作）提供的一个或一系列服务支付固定的比率，并根据治疗效果的评估调整支付比例，该定额费用涵盖了整个治疗事件中各种服务的预期成本，而疗效评估也促使医师提供适宜服务。
此外，EBPA对多个供方混合治疗的病人更为敏感，可以促进供方更加积极地分担患者的治疗责任和有效地协调治疗过程，这种支付方式看重的是治疗结果，而不是数量。
2.3责任性医疗组织（AccountableCareOrganizations,ACOs）
ACOs是一种将支付补偿与医疗质量和成本控制相结合的薪酬改革模式。
不同专业的执业医师自愿组合成立医疗组，为指定的患者群提供服务。
在这一体系中，医师通过提高质量和严格控制人均花费来获得结余，而结余部分则作为医师的薪酬。
ACOs组织在质量、适宜性和效率上对患者和第三方支付负责。
ACOs模式是一种比较灵活的薪酬模式，它的3个主要原则如下。
（1）由医务人员领导的组织，有很强的全科医疗基础，为医疗质量、连续性医疗的总人均花费负全部责任。
（2）医师薪酬与医疗服务质量的提高和总费用的降低直接相关。
（3）有可靠的、逐步完善、成熟的绩效评估手段支持质量改进并从中得到结余。
2.4以患者为中心的医疗之家（Patient-CenteredMedicalHome，PCMH）
该组织的薪酬模式除了原有的按服务付费外，还对初级保健医师在完成促进合作医疗及医疗信息技术投资等方面的工作提供额外的月薪。
医师薪酬反映出医疗之家为病人所提供的附加价值。
3美国医院的经营管理
第一个特点就是美国医院经常组成医疗健康系统,由一家大的医院为首,联合不同等级的医院所构成。
医院与医院之间有很强的互补性,因为它们的床位、规模和专业特色都不一样,可以自行发展自己特有的专业。
医疗资源方面体现了资源共享，在系统内部进行调配，这样也就形成了转诊制度。
第二个特点，竞争性，优胜劣汰。
第三可持续发展性，主要表现在医疗技术、医院规模上，特别是就诊条件上，在系统内是联网的。
从医院的管理机构来说,基本是董事会管理,董事会主要负责医院的发展方向和财政计划及医务人员情况的整体把关。
董事会要聘任医院院长,院长是首席执行官。
美国医院的院长大多是学管理的、学人文科学的或者是学经济的,由他们来组织整个医院的运转,医院的职能科室包括人事、财务、设备、信息和临床。
当然还有副院长,另外还有负责公共关系,协调院内外关系的人员,美国医院很重视院与院之间的联系。
医院还设有医疗管理委员会,由其来聘任科主任或者帮助院长参谋选出科主任。
科主任下是医生,是医院专业技术人员的主体。
4科研经费的筹集途径
科研经费的筹集途径主要是由各个科室的科主任上报次年的科研项目，经过认真仔细论证，分出国家级、州级、院级及科级的科研项目，从国家和州政府以及其他科研基金申请后，分级拨款资助。
其他筹集途径有医疗设备、药品及生物技术产品的制造者和与公司、特定疾病防治团体及个别家庭有关的非营利性基金组织，有时私人基金会也会乐于资助。
5实验室管理
美国教学医院用于科研的实验室是统一管理的，并不是专门固定于某一个科室，并且根据科研工作人员的科研项目和经费及时做出相应调整。
6医院财务管理体制
美国的医院在财务上集团实行集中管理的模式,各医院的财务由集团的财务结算中心或区域财务结算中心负责管理和核算,一切经济往来的收付均由财务结算中心统一办理,各医院一般只设报账员,向结算中心支付管理费。
医院的投资、经营决算权在集团决策层,医院每年提出预算的建议数和投资建议,报集团董事会讨论决定,各医院在预算和授权的范围内从事财务活动,这样集团就能控制下属医院的经济,统一财会管理制度和方法,统筹安排资金,加强财务监控,避免决策失误。
7医院质量管理
医疗机构评审联合委员会国际部（J0intCommis—sionIntemational，以下简称JCI）是美国医疗机构评审联合委员会（J0intCommissiononAccreditationofHeahhcareOrganizations，以下简称JcAHO）的国际分支机构。
目前，其评审体系作为一种科学的医疗机构质量评价体系，已成为世界各国医疗机构走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。
美国医院质量管理体系的特点如下：
7.1独立的医院质量管理部门：
虽然美国的医院在大小、地理位置、宗旨、所有权和组织结构等方面各不相同，但是，都有一个独立的医院质量管理部门全面负责医院质量管理和JCAHO评审协调工作。
7.2专门的医脘质量管理人员
7.3完整的质量改进委员会体系：
大多数医院的全院性质量改进委员会由院长直接领导，下设临床、医技及护理等部门的分支质量委员会。
其中作为全院性的质量改进委员会不仅有医院高层管理人员参与，而且包括董事会成员和医生代表。
7.4较强的全员质量意识：
医院制定详细的培训计划，并投人大量的人力和财力，从上到下分层培训所有的员工有关质量改进方面的概念和方法，从而有利于员工对质量理念的理解，增强他们的质量意识和提高参与质量活动的积极性。
7.5持续的流程改进以前瞻性的预防问题的发生。
7.6齐全的质量监控资料为决策提供了依据。
7.7定期的医院质量评审。
对我国医院管理的启示
（1）加快国有医院体制改革，发展赢利性医院。
为了适应改革开放和市场经济体制的发展，建议借鉴美国的医院管理体制，加快现有国有医院的体制改革。
如将医院的所有权和经营权分开，在医院推行准企业化的管理。
建议对现有国有医院进行认真调查研究的基础上，制定相应配套的改革方案和政策措施，逐步将现有公立医院按非赢利性和赢利性医院的不同体制进行改革分类。
非赢利性医院保留公有制，主要由政府财政维持，主要保证人民群众的基本医疗保健需要；赢利性医院进行股份制改造，实行企业化经营。
这样一方面可以搞活医疗市场，另一方面可以减轻政府财政负担。
（2）建立开拓经营型领导班子。
医院改革的成败关键在于管理，应加大力度推行干部人事制度改革，坚决破除论资排辈，制定合理、规范、科学的考核内容和标准，对管理干部的能力、素质、绩效等综合评价，实行能者上、庸者下。
对成效显著的干部采取倾斜政策予以激励，对不适合的管理人员做好分流，决不姑息迁就。
要按照年轻化、专业化的要求和德才兼备的标准，建立开拓经营型的领导班子，保持管理队伍的旺盛的活力和生机。
建立开拓经营型领导班子，必须逐步实现医院管理队伍的专业化。
建议尽快建立实施与业务职称相对应的管理职称系列。
高素质的医院管理干部应具备既熟悉业务知识，又通晓现代医院管理的才能，培养这支队伍，应根据不同的工作岗位和专业性质的要求，使其管理能力与特长及爱好相结合，并逐步实施与业务职称相对应的管理职称系列，做到能级对应，人尽其才，以消除管理干部队伍的后顾之忧，稳定队伍，充分施展其自身才华，推动和深化医院的改革。
（3）推行全面质量管理和量化管理。
医院面对越来越激烈的市场竞争时，院长的角色也真正转化为“经营者”，他的经营决策、管理思路将影响到医院的生存与发展。
推行全面质量管理旨在医院内部明确职责、规范运作；量化管理则将帮助管理者切实掌握医院的经营状况、科学决策。
这两项措施都将本着务实的原则，以详尽的事实、数据为医院管理者提供进一步决策的基础。
从新中国成立初期的“行政型院长”到1978年以后的“专家型院长”，推行的基本是一种以结果为标准的经验管理。
进入新世纪，社会的发展呼唤“经营型院长”，医院的企业化运营需要管理者运用更加科学的管理方法。
这就要求“经营型院长”在素质上具有管理学的专业知识。
（4）加快人事和分配制度改革。
要重视人才的战略管理与使用，特别是对跨国公司对国内人才的争夺战要有充分的认识，培养人才，留住人才。
要努力营造让优秀人才脱颖而出的体制，特别要加大对优秀中青年人才的培养和使用力度，做到任人唯贤、人尽其才，让专业人才得到充分施展的机会。
同时要加大分配制度改革的力度，从根本上打破大锅饭，真正实现按劳分配、按贡献分配、多劳多得、优劳优得的激励措施，调动医务人员的积极性和创造性。
（5）走集团化、集约化发展和经营之路。
提高医院的管理水平，向医疗集团化、规模化方向发展，医疗改革也应顺应时代发展的潮流，走集团化、集约化发展和经营之路，以形成一种优势互补、资源共享的服务形式，使管理科学化、高效化，从而进一步提高其运营效益和市场竞争能力。
（6）发展私营及自费医疗市场。
鼓励和发展私营企业是医药市场多元化进程中的一个重要组成部分。
私立医院、诊所可成为国有医院一支独秀的医疗服务市场上的新生力量，并与之竞争。
随着人民生活水平的提高，各种层次的医疗服务将应运而生，私立医院、诊所和自费病人将成为医疗市场的一个增长点。
而且，功能化单一化的化验所、体检所等也将出现，以高效、省时争取病人。
因此重视发展私营及自费医疗市场。
（7）加强社区医疗保健网络的建设。
区域卫生发展规划是根据区域社会结构的状况从大卫生观和社会发展的角度出发，构建多层次、多渠道和多形式的医疗卫生机构组成的多功能医疗保健网络，它是以优化资源的配置，更好地发挥成本效益，为人人享有健康的权利提供高效、公平、优质的医疗服务。
为了实现上述目标，我们应借鉴美国成功的医疗保健网络经验。
美国的医疗保健网络呈标准的金字塔型，塔尖为以NIH为代表的医疗科研系统，塔底为占绝大多数的社区医疗保健机构，美国医院的社区医院占医院总数的80％。
我市已率先建立了初步的社区医疗保健网络，但与社会需求相比还有较大差距，应进一步重视、充实和完善社区保健网络的建设。
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