高血压、冠心病最新循证医学结果.ppt

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1策略策略循证循证证据证据高血压、冠心病最新循证医学结果高血压、冠心病最新循证医学结果及临床意义及临床意义从从ALLHAT到到ASCOT中国医师协会循证医学专业委员会主任委员中国医师协会循证医学专业委员会主任委员中国医师协会循证医学专业委员会主任委员中国医师协会循证医学专业委员会主任委员胡大一胡大一胡大一胡大一2长效钙拮抗剂治疗冠心病伴高血压安全有效，长效钙拮抗剂治疗冠心病伴高血压安全有效，长效钙拮抗剂治疗冠心病伴高血压安全有效，长效钙拮抗剂治疗冠心病伴高血压安全有效，证据充分证据充分证据充分证据充分策略策略循证循证证据证据降低心血管风险，及早控制血压达标是主导作用降低心血管风险，及早控制血压达标是主导作用降低心血管风险，及早控制血压达标是主导作用降低心血管风险，及早控制血压达标是主导作用长效钙拮抗剂临床应用的地位长效钙拮抗剂临床应用的地位长效钙拮抗剂临床应用的地位长效钙拮抗剂临床应用的地位3以往大量临床研究表明，降压治疗以往大量临床研究表明，降压治疗的益处主要来自血压降低本身的益处主要来自血压降低本身l临床试验证实长期有效降压治疗能减少临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%30%-50%心脑血管病发生率。

心脑血管病发生率。

l益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响。

影响。

4IHDIHDIschemicIschemicHeartDiseaseHeartDiseaseProspectiveStudiesCollaboration.ProspectiveStudiesCollaboration.LancetLancet.2002;360:

1903-1913.2002;360:

1903-1913.收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压UsualDiastolicBP（mmHg）UsualDiastolicBP（mmHg）50-5950-59yearsyears60-6960-69yearsyears70-7970-79yearsyears80-8980-89yearsyearsAgeatrisk:

Ageatrisk:

40-4940-49yearsyears2562561281286464323216168844221100808090901001001101107070IHDMortalityIHDMortality（FloatingAbsoluteRiskand95%CI）（FloatingAbsoluteRiskand95%CI）UsualSystolicBP（mmHg）UsualSystolicBP（mmHg）50-5950-59yearsyears60-6960-69yearsyears70-7970-79yearsyears80-8980-89yearsyearsAgeatrisk:

Ageatrisk:

40-4940-49yearsyears2562561281286464323216168844221100120120140140160160180180血压、年龄与冠心病死亡率血压、年龄与冠心病死亡率（100万人群资料分析万人群资料分析）5ALLHAT试验设计试验设计高危高血高危高血压患者压患者随机随机氨氯地平氨氯地平氯噻酮氯噻酮多沙唑嗪多沙唑嗪赖诺普利赖诺普利适合降脂治疗适合降脂治疗不适合降脂治疗不适合降脂治疗普伐他汀普伐他汀常规治疗常规治疗（UsualCare）随访：

随访：

发生冠心病发生冠心病，死亡，或研究结束死亡，或研究结束X随机随机42418名名6ALLHAT：

平均收缩压平均收缩压ALLHATCollaborativeResearchGroup.ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMAJAMA.2002;288:

2981-2997.2002;288:

2981-2997.15015014514514014013513513013000112233445566随访，年随访，年随访，年随访，年血压血压血压血压mmHgmmHg赖诺普利赖诺普利氨氯地平氨氯地平氯噻酮氯噻酮第第第第55年与氯噻酮相比血压差异：

年与氯噻酮相比血压差异：

年与氯噻酮相比血压差异：

年与氯噻酮相比血压差异：

+2+2mmHgmmHgPP.001.001+0.8mmHg+0.8mmHgPP=.03=.0370201684123456事件发生时间（年）氯噻酮氨氯地平赖诺谱利ALLHAT：

各治疗组主要终点（致死性冠心病各治疗组主要终点（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）无显著差异和非致死性心肌梗死）无显著差异712氯噻酮氨氯地平赖诺谱利有风险病人数15255904890541447785768535138208218812313102784377111136268246662634038703832295618781770209215195累积事件率（%）氨氯地平氨氯地平vs氯噻酮氯噻酮:

RR0.98,P=0.65赖诺普利赖诺普利vs氯噻酮氯噻酮:

RR0.99,P=0.818ALLHAT表明表明降压是抗高血压药物减少心血管事降压是抗高血压药物减少心血管事件的主要作用件的主要作用9BloodPressureLoweringTreatmentTrialistsCollaborationBPLTC协作研究协作研究SecondcycleofoverviewanalysesSecondcycleofoverviewanalyses（20032003）InstituteforInternationalHealth10BPLTC协作研究协作研究:

29项随机对照试验项随机对照试验AASKABCD（H）ABCD（N）ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPEHOTIDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVENTPROGRESSQUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS11广泛的病人群和代表性广泛的病人群和代表性纳入纳入162341病人病人平均年龄平均年龄65岁，岁，52男性男性平均随访平均随访28年年共随访超过共随访超过700000病人年病人年BPLTC协作研究协作研究:

前瞻性前瞻性荟萃分析荟萃分析12CORONARYHEARTDISEASEComparisonsofdifferentactivetreatmentsComparisonsofdifferentactivetreatmentsRR（95%CI）FavoursfirstlistedFavourssecondlistedBPdifference（mmHg）0.51.02.0RelativeRisk0.96（0.88,1.05）1.01（0.94,1.08）0.98（0.91,1.05）ACEvs.CACAvs.D/BBACEvs.D/BB2/01/01/113STROKEComparisonsofdifferentactivetreatmentsComparisonsofdifferentactivetreatmentsRR（95%CI）FavoursfirstlistedFavourssecondlisted0.51.02.0RelativeRiskBPdifference（mmHg）1.09（1.00,1.18）ACEvs.D/BB0.93（0.86,1.01）CAvs.D/BB1.12（1.01,1.25）ACEvs.CA2/01/01/1142004年高血压领域重要研究再次表明降压年高血压领域重要研究再次表明降压本身的重要性本身的重要性ACTIONACTIONCCBCCBvsvsPPPEACEPEACEACEIACEIvsvsPPCAMELOTCAMELOTCCBCCBvsvsPPvsvsACEIACEIHTNCADCHD/CADHTNCHDINVESTINVESTCCB+ACEICCB+ACEIvsvsBB+DBB+DVALUEVALUECCBCCBvsvsARBARBASCOTASCOTCCB+ACEICCB+ACEIvsvsBB+DBB+DHTN*CCB=苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平*15VALUE:

设计设计选择性加量至目标选择性加量至目标BP（140/90mmHg）Month0.5012346*72A10mg+HCTZ25mgA5mgA10mg+HCTZ12.5mgA10mgV80mgV160mgV160mg+HCTZ12.5mgV160mg+HCTZ25mg氨氯地平组氨氯地平组V160mg+HCTZ25mg+Freeadd-onA10mg+HCTZ25mg+Freeadd-on缬沙坦组缬沙坦组筛选筛选随机随机EndoftreatmentadjustmentperiodRolloverfromprevioustherapy（92%）*Patientvisitsevery6monthsformonths672.JuliusSetal.Lancet.June2004;363.16JuliusSetal.Lancet.June2004;363.缬沙坦缬沙坦（N=7649）氨氯地平氨氯地平（N=7596）135140145150155mmHg月月（或终末随访或终末随访）治疗组随时间变化的坐位收缩压治疗组随时间变化的坐位收缩压Baseline124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg23461218303642546066月月5.0缬沙坦与氨氯地平缬沙坦与氨氯地平SBP的差异的差异1.0（或终末随访或终末随访）VALUE:

氨氯地平降氨氯地平降SBP疗效优于新型疗效优于新型ARB17VALUE:

试验结束时血压控制情况试验结束时血压控制情况56%56%DBPDBP（90mmHg）（90mmHg）88%88%58%58%SBPSBP（140mmHg）（140mmHg）%研究期间血压达标的研究期间血压达标的研究期间血压达标的研究期间血压达标的患者比例患者比例患者比例患者比例缬沙坦组缬沙坦组缬沙坦组缬沙坦组氨氯地平组氨氯地平组氨氯地平组氨氯地平组BothSBPBothSBP（140mmHg）（140mmHg）andDBPandDBP（90mmHg）（90mmHg）62%62%92%92%64%64%JuliusSetal.Lancet.June2004;363.18VALUE:

主要终点主要终点（心脏病事件心脏病事件）14121086420Time（months）0612182430364248546066ProportionofPatientsWithFirstEvent（%）缬沙坦组缬沙坦组氨氯地平组氨氯地平组HR=1.03;95%CI=0.941.14;P=0.49JuliusSetal.Lancet.June2004;363.NumberatriskValsartanAmlodipine75967649746974597424740772677250711770856772673269556