可行性分析报告.docx

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可行性分析报告

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申办单位（章）

申办人（负责人）（章）

居住地址　　　　　　　　　　　.

电　　话　　　　　　　　　　　.

邮　编　　　　　　　　　　　.

申报日期　　　　　　年　　月　　日

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

单位名称

电话

地址

邮编

单位性质

联系人

法定代表人

身份证号

单位规模

经营范围

注册资金

营业执照

或政府批文

备注

说明：

、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；

、“单位性质”填：

国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；

、“执照或政府批文”填：

企业法人营业执照注册号或政府批文号。

（验证后交复印件）

二、医疗机构负责人情况

姓名

性别

出生年月

专业

技术职称

学历

学位

毕业院校

毕业时间

医师资格级别

类别

医师资格证书编码

户口所在地

身份证号

居住地址

非在职情况

简历：

提交证件（验原件后交复印件）：

、身份证；、毕业证；、技术职称证；

、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；

、非在职证明（如退休证、失业证、辞职证明等）。

三、拟设医疗机构的基本情况

电话：

医疗机构名称：

电话：

拟选地址：

所有制形式：

（）国营（）集体（）私营（）私人联合

　　　　　（）外资（）中外合资（）其他（）

主管单位名称或申请人姓名：

服务对象：

服务方式：

　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

诊疗时间：

病床数：

　　　　　　　　牙椅数：

占地面积：

　　　　平方M　　建筑面积：

　　　平方M

建筑面积中业务用房面积：

平方M

资金总计：

　　万元；固定资产：

　　万元；流动资金：

　万元

科室设置：