感控部修订制度流程培训.ppt

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医院感染管理修订制度流程培训成都市第七人民医院成都市肿瘤医院2013年8月27日修订下发制度：

一、手卫生管理制度与操作规范二、外科手消毒制度与操作规范三、手术部位感染预防与控制标准操作规程四、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程五、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程六、医院获得性肺炎预防与控制标准操作规程修订下发制度：

七、皮肤软组织感染预防与控制标准操作规程八、多重耐药菌感染管理协作机制及联席会议制度九、多重耐药菌医院感染管理制度及操作规程十、医院感染报告与流行控制措施手卫生管理制度与操作规范外科手消毒制度与操作规范需要重点强调：

1.范围：

全院工作人员（医务人员、行政、后勤人员、进修、实习人员、保洁工等员工）、外来学习人员、病人、家属、陪护者、探视者及其他人员等。

2.权责：

2.1医院感染控制部负责制度的修订、完善，督查2.2各科室负责人、监控医师和护士监督制度落实2.3全体工作人员落实和相互监督。

三级医院等级评审手卫生持续改进目标1.手卫生知识知晓率100%2.洗手和手消毒方法正确率90%（手术室、重症监护、新生儿室等重点部门100%）3.手卫生依从性80%（重症监护、新生儿室、手术室等重点部门90%）手卫生依从性监测：

全院病区每季度监测一次，每病区每次抽查医生和护士至少5名，每季度对监测结果反馈，指出发现的问题，提出持续改进措施医务人员手卫生规范2009年4月，国家卫生部颁布了我国首个医务人员手卫生规范，对医务人员该如何“认真洗手”作出详细规定，希望以此控制高发的院内交叉感染。

-肥皂（皂液）和流动水洗洗手手卫生卫生手消毒外科手消毒速干手消毒剂-揉搓双手，以减少手部暂居菌-肥皂（皂液）和流动水洗手,再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌洗手方法湿手取液揉搓及其方法：

冲洗干燥护肤注意事项1认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝。

2注意彻底清洗戴戒指等饰物的部位。

3注意随时清洁水龙头及方式。

4应使用清洁水清洗和冲洗双手。

第一步第一步内掌心相对掌心相对手指并拢相互摩擦手指并拢相互摩擦第二步第二步外手心对手背沿指缝手心对手背沿指缝相互搓擦相互搓擦第三步第三步夹夹掌心相对，双手交叉沿掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦指缝相互摩擦第四步第四步弓双手指交锁，指背双手指交锁，指背在对侧掌心在对侧掌心第五步第五步大一手握另一手大拇指一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行旋转搓擦，交换进行第六步第六步立指尖在对侧掌心指尖在对侧掌心前后擦洗前后擦洗六步洗手法六步洗手法控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法洗手预防预防手术部位感染手术部位感染SSISSI，你做正确了吗，你做正确了吗？

2022/11/3Dr.HUBijieSSI影响因素手术麻醉患者类别组织灌注量糖尿病备皮温度吸烟部位/时间/类型吸氧浓度营养不良缝线质量肥胖血肿疼痛高龄预防抗菌药物输血身体状况机械压力药物感染放疗/化疗术前住院时间长AMajorSSIisaCatastrophe!

结论：

抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口手术部位感染预防与控制SOP一、手术前1.尽量缩短术前住院时间，择期手术尽可能待其它部位感染治愈后再行手术。

2.有效控制糖尿病患者的血糖水平，纠正水电解质的失衡、贫血和低蛋白。

3.正确准备手术部位皮肤，术前抗菌皂液洗澡，避免不必要备皮，确需备皮在手术当日进行，减少损伤。

4.消毒前彻底清除周围皮肤污染，消毒范围应符合手术要求。

手术部位感染预防与控制SOP一、手术前5.如需预防用抗菌药物：

应正确选择抗生素品种，术前0.52小时使用抗生素；24-48小时停用抗生素6.有明显皮肤感染或患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员不宜参加手术。

7.手术人员入室按要求换室内鞋、洗手衣裤、正确戴帽子、口罩、严格按照操作规范进行外科手消毒8.感染与非感染手术分室进行，先做清洁后感染。

手术部位感染预防与控制SOP二、手术中1.保持手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，减少人员数量和流动，避免不必要的走动和交谈。

2.确保手术使用的器械、器具达到灭菌水平。

3.手术中医务人员要严格遵循无菌技术操作，手套如有破损应立即更换。

4.若手术时间超过3小时或失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

手术部位感染预防与控制SOP二、手术中5.手术操作应轻柔，尽量减少组织的损伤，保持有效的止血，彻底去除坏死组织，正确缝合不留死腔。

6.术中应采取加温措施，保持患者体温正常；手术野冲洗应使用温（37）无菌生理盐水。

7.需要引流的手术切口，首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位置管，确保引流充分。

手术部位感染预防与控制SOP三、手术后1.医务人员接触患者手术部位以及更换切口敷料前后应进行手卫生。

2.换药时要严格遵守无菌技术操作，遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序。

3.术后保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管。

4.外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现异常分泌物时应及时病原送检，怀疑有医院感染应及时报告。

20仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5VAP预防措施的证据预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）医院获得性肺炎预防与控制SOP定义：

1.医院获得性肺炎（HAP）：

是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部感染性疾病。

病变局限于呼吸道者为医院获得性气管-支气管炎；出现肺实质炎症者为医院内肺炎，又称医院获得性肺炎。

2.呼吸机相关肺炎（VAP）：

建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。

医院获得性肺炎预防与控制SOP一、患者管理1.如无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45为宜2.应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次。

对经口气管插管的患者，可用含洗必泰漱口液冲洗4-6h一次。

3.鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。

4.指导患者正确咳嗽，必要时翻身拍背、雾化吸入促进痰液引流。

医院获得性肺炎预防与控制SOP5.实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度，条件许可时应尽早拔除鼻饲管。

6.尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物7.应积极预防深静脉血栓形成。

8.应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。

不宜常规性使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。

医院获得性肺炎预防与控制SOP二、气道管理1.严格掌握气管插管或切开适应症，呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创正压机械通气；如要插管，尽量使用经口的气管插管。

2.尽早拔除气管插管，每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管。

3.定时抽吸气道分泌物，吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰管一次性使用。

4.严格遵守医务人员手卫生规范，吸痰前后洗手。

医院获得性肺炎预防与控制SOP三、清洁、消毒管理1.使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应每天擦拭，保持清洁。

有污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应加强消毒。

2.正确进行呼吸机及相关配件的清洗与消毒：

参见呼吸机及附件的清洗与消毒标准操作规程。

3.患者周围环境中频繁接触的物体表面，如床头柜、床栏杆、呼叫按钮等应常规清洁消毒。

4.有关预防措施对全体医务人员包括保洁工定期进行教育培训。

医院获得性肺炎预防与控制SOP四、监测与反馈1.每月对重症监护病室所有使用人工气道进行机械通气患者进行目标性监测，统计感染发生率，每季度进行反馈，持续进行质量改进。

2.监测指标:

患者使用呼吸机总日数；呼吸机相关肺炎感染发生率。

导管相关血流感染预防与控制SOP定义：

导管相关血流感染（CRBSL）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（大于38）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确的感染源。

血培养实验室微生物学检查显示：

外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、药敏结果相同的致病菌。

导管相关血流感染预防与控制SOP一、置管时1.遵守最大限度的无菌屏障要求。

置管部位铺大无菌单，操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣。

2.认真洗手后戴无菌手套，置管过程中手套污染或破损时应立即更换。

3.置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平，使用前检查包装和效期要符合要求。

4.选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

导管相关血流感染预防与控制SOP5.消毒穿刺部位皮肤应自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求（直径不小于20cm）,消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触，待干后再进行置管操作。

6.置管过程中严格执行无菌技术操作规程。

7.患疖肿、湿疹等皮肤病或感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

导管相关血流感染预防与控制SOP二、置管后1.使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热多汗、穿刺点渗血明显的患者宜选用无菌纱布。

2.定期更换置管穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间为：

无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，出现潮湿、松动、污染时应立即更换。

3.医务人员接触导管接口或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范，并戴手套，脱去手套后应洗手。

导管相关血流感染预防与控制SOP4.保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物，三通锁闭如有血迹等污染时应立即更换。

5.告知置管患者注意保护导管，避免导管潮湿或污染。

6.在输血、血制品和脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应及时更换输液管路。

外周及中心静脉置管后，用肝素盐水常规冲管，预防导管内血栓形成。

导管相关血流感染预防与控制SOP7.要严格保证输注液体的无菌。

8.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新置管，并作相应处理。

9.怀疑发生导管相关感染，或者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管，但不应当为预防感染而定期更换导管。

导管相关血流感染预防与控制SOP三、培训与管理1.置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。

2.医务人员应当每天对留置导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

3.对导管相关血流感染的发生进行目标性监测，定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率，提出持续改进措施。

导尿管相关尿路感染预防与控制SOP一、置管前1.严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置导尿。

2.仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

3.根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适口径、材质的导尿管，最大限度降低尿道损伤。

4.采用密闭式引流装置，留置尿管时间如超过一周，应使用有抗返流装置的精密收集袋，减少尿路感染的机率。

5.告知患者留置尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。

导尿管相关尿路感染预防与控制SOP二、置管时1.医务人员严格执行手卫生，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

2.充分消毒尿道口及其周围皮肤粘膜、碘伏棉球不能重复使用、防止污染。

3.插管过程中应严格执行无菌技术操作，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

4.导尿管插入深度适宜，尿管固定稳妥，不会脱出。

5.置管过程中指导患者放松，协调配合，避免污染，如导尿管被污染应当重新更换尿管。

导尿管相关尿路感染预防与控制SOP三、置管后1.保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

2.保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

3.应使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液，遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

4.留取小量尿标本进行微生物病原学检测时、消毒导尿管后使用无菌注射器抽取标本