医院感染管理与持续改进标准解读.ppt

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l认真熟读标准及评审细则认真熟读标准及评审细则l第三章中的第三章中的四、执行手卫生规范四、执行手卫生规范l第四章中的第四章中的十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进l4.5.8.新生儿室医院感染管理符合规范要求新生儿室医院感染管理符合规范要求九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进l4.9.14.9.1执行执行中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法医院感染管理医院感染管理办法办法及相关法律、法规、规章和规范。

建立健全规章制度并及相关法律、法规、规章和规范。

建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。

医源性感染。

l4.9.3.24.9.3.2按照按照医疗废物管理条例医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物要求，规范处理医疗废物l二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）l4.204.20.1.1有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室管理规范医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作血液净化标准操作规程（规程（20102010版）版）的要求，满足医院功能任务要求的要求，满足医院功能任务要求。

第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进4.19.14.19.1医院感染管理组织与医院感染预防和控医院感染管理组织与医院感染预防和控制工作符合医院感染管理办法等规章要求，制工作符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能任务及临床工作相匹配。

并与医院功能任务及临床工作相匹配。

4.19.1.14.19.1.1依据医院感染管理办法建立医院依据医院感染管理办法建立医院感染管理感染管理组织，负责医院感染管理工作。

组织，负责医院感染管理工作。

l【CC】l11有医院感染管理部门，有医院感染管理部门，配备专兼职人员配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。

，负责医院感染管理工作。

l22有医院感染管理组织。

有医院感染管理组织。

至少每年召开两次工作会议至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简，有会议记录或会议简报。

报。

l33科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

l44有上述组织的有上述组织的工作制度与职责。

工作制度与职责。

l55医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。

并依据上级医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。

并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

l66相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

l【BB】符合符合“”，并，并l11有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召，定期召开专题会议，开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

l22对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

l【AA】符合符合“”，并，并l11院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。

院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。

l22无重大医院感染责任事件。

无重大医院感染责任事件。

l11、有医院感染管理委员会文件，会议制度及会议记录。

、有医院感染管理委员会文件，会议制度及会议记录。

l22、医院感染管理委员会制度、医院感染管理委员会工作职责、医院感染管理委员会制度、医院感染管理委员会工作职责l33、科室医院感染管理小组名单。

、科室医院感染管理小组名单。

l44、科室院感管理小组工作记录，每月一次。

、科室院感管理小组工作记录，每月一次。

l55、医院感染管理制度、医院感染管理科职责、科室医院感染管、医院感染管理制度、医院感染管理科职责、科室医院感染管理小组工作职责。

理小组工作职责。

l66、工作计划、总结。

、工作计划、总结。

l77、近年上级部门检查材料，及整改措施。

、近年上级部门检查材料，及整改措施。

11、制定符合医院实际工作的各项医院感染管理制、制定符合医院实际工作的各项医院感染管理制度及各项管理措施及工作流程。

度及各项管理措施及工作流程。

22、全体工作人员熟知本部门全体工作人员熟知本部门、本岗位有关医院感本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并能认真执行染管理相关制度及要求，并能认真执行。

l44191922开展医院感染防控知识的培训与教育。

开展医院感染防控知识的培训与教育。

l4419192211有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。

训。

l【】l11有针对有针对各级各类人员各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。

制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。

l22有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。

核。

l33相关人员掌握相关知识与技能。

相关人员掌握相关知识与技能。

l【】符合符合“”，并，并l11、落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。

落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。

l22、鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。

、鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。

l【】符合符合“”，并，并l对培训效果进行追踪对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。

识与技能达到岗位要求。

11、培训计划，培训通知、签到、培训计划，培训通知、签到22、培训内容（课件资料）、培训内容（课件资料）33、试卷、总结、试卷、总结44、提问全院工作人员能掌握培训知识与技能、提问全院工作人员能掌握培训知识与技能l44191933按照按照医院感染监测规范医院感染监测规范，监测重点环节、重点人监测重点环节、重点人群与高危险因素群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

l4419193311医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测目标性监测、全院综合性监测。

l【】l11医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

l22有医院监测计划有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录目录/清单范围符合清单范围符合医院感染监测规范医院感染监测规范要求。

要求。

l33每年开展每年开展现患率调查现患率调查，调查方法规范。

，调查方法规范。

l44科室能科室能按照制度和流程要求按照制度和流程要求，监测，监测医院感染监测规范医院感染监测规范要要求的全部项目，并有求的全部项目，并有记录。

记录。

l55室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。

l【】符合符合“”，并，并l11有医院感染监测记录与分析报告有医院感染监测记录与分析报告，有失控原，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。

措施。

l22职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进对存在的问题进行督促整改行督促整改。

l【】符合符合“”，并，并l医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。

支持作用，并体现管理的成效。

11、制定医院感染监测计划，内容包括目标性监测和全院、制定医院感染监测计划，内容包括目标性监测和全院综合性监测综合性监测22、目标性监测相关资料、目标性监测相关资料,包括计划、流程、检查记录、并包括计划、流程、检查记录、并有分析总结。

有分析总结。

33、有督导检查表，每月有存在问题的分析、整改，并做、有督导检查表，每月有存在问题的分析、整改，并做到持续改进到持续改进44、每年开展现患率调查、每年开展现患率调查现患率调查表现患率调查表分析总结分析总结l4419193322有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

对下有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

（软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

（）l【】l11有针对有针对重点环节、重点人群与高危险因素重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，管理与监测计划，并落实。

并落实。

l22有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并，并制定针对性的控制措施。

制定针对性的控制措施。

l33手术部位感染（手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

数据来源追踪。

l4.4.重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

l55有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

并落实。

l【】符合符合“”，并，并l11科室落实自查情况及存在问题总结、分析、科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

报告机制，有改进措施。

l22主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。

对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。

l【】符合符合“”，并，并l11手术部位感染（手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。

量、切口感染率数据来源追踪。

l4.194.193333有医院感染暴发报告流程与处置预案。

有医院感染暴发报告流程与处置预案。

l【】l11有医院感染暴发报告流程与处置预案。

有医院感染暴发报告流程与处置预案。

l22有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。

及时获得医院感染的信息。

l33有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。

有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。

l44按要求上报医院感染暴发事件。

按要求上报医院感染暴发事件。

l55相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%100%l【】符合符合“”，并，并l11根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重