病情告知书.doc
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西安市第五医院
病情告知书
患者姓名性别年龄科别床号住院号
目前患者在我科住院治疗,医师对患者病情进行了全面评估,现将患者病情及有关情况告知如下:
初步诊断:
病情进展中可能出现的危重情况:
需要进行的检查和特殊治疗:
医师签字:
年月日
患者意见:
□患者已了解病情,同意上述检查和治疗方案。
□患者已了解病情,不同意上述检查和治疗方案,由此造成的不良后果,患者自负责任。
□患者已了解病情,但要求自动出院,由此造成的不良后果,患者自负责任。
患者(或家属)签字:
家属与患者关系:
年月日
备注: