第三篇儿科疾病诊治原则.docx

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第三篇儿科疾病诊治原则

绵竹市人民医院教案首页

班级：

全科医学任课教师；罗平

课程

儿科学

题目

儿科疾病诊治原则

学时

讲授

3

实验

练习

行课时间

课次

1

教材

儿科学（第八版，人民卫生出版社）

教具

ppt（多媒体课件）

教学目的要求

目的及要求：

掌握小儿体液平衡特点及体液疗法

教学重点难点及其解决方案

重点：

掌握小儿体液平衡特点及体液疗法

难点：

掌握小儿体液平衡特点及体液疗法

解决方案：

与临床相结合，利用实例、图片讲解。

通过课前预习、课堂讲授、

课后复习，加深该章内容的理解.

参考资料

儿科学（第八版，人民卫生出版社。

）

实施情况小结

（授课完成后小结）

教研室主任签名：

年月日

成都医学院教案续页

教学过程、内容及时间分配

教学方法与手段

儿科疾病诊治原则

1、儿科病史采集和体格检查50min

（1）、病史采集和体格检查5min

1、儿科病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点。

2、要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历。

3、病历记录则是最重要的医疗证据。

（二）、儿科病史采集和记录要点5min

1、病史采集要准确。

2、态度和蔼亲切，语言通俗易懂；注重与家长的沟通。

3、尊重家长和孩子的隐私并为其保密

4、切不可先入为主，不能用暗示的言语或语气来诱导家长。

（三）、成人与儿科问诊内容5min

（4）、儿科问诊的特殊性—可靠？

5min

1、无法表达或表达不确切—婴幼儿；

2、隐瞒病情—恐惧心理；

3、夸大病情—希望引起医生重视

4、间接提供—可靠性受观察能力、密切程度影响；

5、供史者多—不同感受、不同时段。

（五）、病史采集15min

1.一般内容：

姓名、性别、年龄（采用实际年龄：

新生儿天数，婴儿：

月数，1岁以上：

几岁几个月）种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如电话）病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。

2.主诉

用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。

讲授

讲授

范例

多媒体图示：

成人及儿科问诊的对比

范例

举例

“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。

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教学过程、内容及时间分配

教学方法与手段

3.现病史

为病历的主要部分。

详细描述，包括主要症状、病情发展和诊治经过。

特别注意：

①主要症状要仔细询问症状的特征：

如咳嗽的询问包括：

持续性/间断性、剧烈/轻咳、单声/连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状及诱因等；

②有鉴别意义的症状包括阴性症状

③病后小儿一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；

④已经做过的检查和结果；

⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。

4.个人史

包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。

（1）出生史：

母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。

新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期的有关情况。

（2）喂养史：

母乳喂养/人工喂养/混合喂养，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食时间、品种及数量，进食及大、小便情况。

年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。

（3）生长发育史：

常用的指标有：

体重和身高以及增长情况，前囟关闭及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、站立和走路等；学龄儿童：

在校学习成绩和行为表现等。

5.既往史

（1）既往患病史：

既往患过的疾病、患病时间和治疗结果;着重了解传染病史；药物或食物过敏史。

在年长儿或疑难病例，应进行系统回顾。

（2）预防接种史：

常规接种的疫苗（何时、何种、具体次数，有无反应）；非常规的疫苗等。

6.家族史

有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者；父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。

家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。

7.传染病接触史

疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和

时间等。

了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。

讲授

讲授

讲授

讲授

范例

多媒体图示（表格）

儿童计划免疫

讲授

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教学过程、内容及时间分配

教学方法与手段

（六）体格检查：

15min

1、注意事项

A、和患儿建立良好的关系；

B、增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位；

C、检查的顺序灵活掌握。

安静时先行心、肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的部位等；

D、.态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。

注意保暖；照顾年长儿害羞心理和自尊心；

E、急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查；

F、防止交叉感染。

2、检查方法

一般状况　营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。

一般测量　包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。

（1）体温：

①腋下测温法。

②口腔测温法，用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿。

③肛门内测温法，1岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采用此方法。

④耳内测温法：

准确、快速。

（2）呼吸、脉搏：

应在小儿安静时进行。

要同时观察呼吸的节律和深浅。

年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。

要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。

（3）血压：

不同年龄——不同宽度袖带（应为上臂长度的1/2—2/3）。

严重贫血、水肿及明显低温，可影响观察结果。

新生儿：

心电监护仪或简易潮红法。

小儿血压正常值公式：

收缩压（mmHg）=80+（年龄×2）；舒张压为收缩压的2/3。

皮肤和皮下组织

应在自然光线下；在保暖的前提下（有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色素沉着等，注意毛发、触摸皮肤弹性、皮下组织及脂肪的厚度、水肿及水肿性质等。

淋巴结

大小、数目、活动度、质地、有无粘连和（或）压痛等。

头部

（1）头颅：

大小、形状，头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。

（2）面部：

特殊面容、眼距，鼻梁、双耳位置和形状等。

（3）眼、耳、鼻：

眼睑、眼球、结膜、角膜、瞳孔、对光反射等。

双外耳道分泌物、红肿及牵拉痛；耳镜检查鼓膜情况。

鼻形、鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。

讲授

讲授

范例

多媒体图示（表格）

各年龄小儿呼吸、脉搏

范例

多媒体图示

小儿不同年龄胸围大小

讲授

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教学过程、内容及时间分配

教学方法与手段

颈部　

颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，颈椎活动情况；

甲状腺有无肿大，气管位置；

颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。

胸部

（1）胸廓：

注意有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、

肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两侧

是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋

间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。

（2）肺：

视诊：

呼吸频率、节律、呼吸困难和呼吸深浅改变；

触诊：

在年幼儿可利用啼哭或说话时进行；

叩诊：

用力要轻或可用直接叩诊法；

听诊：

呈支气管肺泡呼吸音，注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区。

（3）心：

视诊：

心前区隆起、心尖搏动强弱和范围等；

触诊：

心尖搏动的位置、震颤；

叩诊：

心界（3岁以内：

一般只叩心脏左右界）；

听诊：

安静环境。

小儿时期P2＞A2。

学龄前期及学龄儿童可听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。

腹部

视诊：

肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症，脐疝大小。

触诊：

争取小儿的合作;检查者的手应温暖、动作轻柔。

检查有无压痛时主要观察小儿表情反应。

正常婴幼儿肝脏:

肋缘下1~2cm处；6~7岁后不应在肋下触及。

小婴儿偶可触及脾脏边缘。

叩诊:

可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。

听诊:

有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。

脊柱和四肢

有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如“O”形或“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等。

手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。

会阴、肛门和外生殖器

观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形）、肛裂；

女孩：

有无阴道分泌物、畸形；

男孩：

有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。

神经系统

根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。

（1）一般检查：

观察小儿的神志、精神状态、面

讲授

范例

多媒体图示（表格）

各年龄小儿心界

范例

多媒体图片（X片）

新生儿至成年骨化中心发育的过程（左手无名指）

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教学过程、内容及时间分配

教学方法与手段

部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常

行为等。

（2）神经反射：

新生儿期特有的反射如吸吮反射、拥抱反射、握持发射是否存在。

有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。

（3）脑膜刺激征：

如颈部有无抵抗、Kernig征和Brudzinski征是否阳性，检查方法同成人，由于小儿不配合，要反复检查才能正确判定。

生后头几个月Kernig征和Brudzinski征可阳性。

因此，在解释检查结果的意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。

2、体格检查记录方法

体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写；

不仅记录阳性体征，重要阴性体征结果也要记。

3、儿科疾病治疗原则30min

考虑年龄、注重变化、倾注爱心

（1）、护理的原则5min

细致的病情观察

合理的病室安排

规律的病房生活

预防医源性疾病

（2）、饮食治疗原则5min

适当的饮食有助治疗和康复。

正确选择乳品

检查前饮食和禁食

（3）、药物治疗原则20min

1、小儿药物治疗的特点

2、药物选择：

选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。

抗生素、肾上腺皮质激素、在使用中必须重视其副作用、退热药、镇静止惊药、镇咳止喘药、止泻药与泻药、乳母用药、新生儿、早产儿用药

3、给药方法：

根据年龄、疾病及病情选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对病儿的不良影响。

口服法是最常用的给药方法。

病情需要可用鼻饲。

注射法注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能，非病情必需不宜采用。

静脉推注多在抢救时应用，根据年龄、病情控制滴速。

讲授

讲授

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教学过程、内容及时间分配

教学方法与手段

在抗生素应用时间较长时，提倡使用续贯疗法，以提高疗效和减少抗生素的副作用。

外用药以软膏多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。

要注意小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外。

其他方法雾化吸人常用；灌肠法小儿采用不多，可用缓释栓剂；含剂、漱剂很少用于小龄儿，年长儿可采用。

4、药物剂量计算：

小儿用药剂量较成人更须准确。

可按以下方法计算：

按体重计算最常用、最基本的方法，计算每日或每次需用量：

每日（次）剂量＝病儿体重（kg）×每日（次）每千克

体重所需药量。

病儿体重以实测值为准。

年长儿按体重计算超过成人量则以成人量为上限。

按体表面积计算较按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率关系更为密切。

小儿计算公式为:

<30kg小儿的体表面积（m2）＝体重（kg）×0.035+0.1

>30kg小儿体表面积（m2）＝（体重kg-30）×0.02+1.05

按年龄计算剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物等可按年龄计算，比较简单易行。

从成人剂量折算小儿剂量；成人剂量×小儿体重（kg）／50，此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量偏小。

（4）、心理治疗原则

（5）、伦理学原则

儿童液体平衡的特点和液体疗法

1、小儿液体平衡的特点10min

小儿调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。

水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。

（1）体液的总量与分布

（2）体液的电解质组成

血浆

阳离子主要为Na+、K+、Ca2+和Mg2+，Na+占90%以上

阴离子主要为Cl-、HCO-3和蛋白

组织间液

电解质组成与血浆相同（Ca2+含量较血浆低一半）

范例

举例

一女孩产重2.0Kg

3月龄体重5.2Kg

范例

多媒体图片及表格

罗列小儿视觉、听觉、味觉、嗅觉、皮肤觉、语言及动作发育顺序

讲授

讲授

范例

图示

体液的总量与分布

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教学过程、内容及时间分配

教学方法与手段

细胞内液

阳离子以K+、Ca2+、Mg2+、和Na+为主，其中K+占78%。

阴离子以蛋白质、HCO-3、HPO42-和Cl-等离子为主。

（3）小儿水的代谢特点

1．水的生理需要量

2．水的排出

肾（尿）途径

皮肤和肺

消化道（粪）排水

3.小儿水的代谢特点

2、水与电解质平衡失调20min

（1）脱水

1．脱水的程度

2．脱水的性质

3．临床表现

（二）钾代谢异常

低钾血症血清钾低于3.5mmol/L

病因

1、钾的摄入量不足

2、由消化道丢失过多

3、肾脏排出过多

4、钾在体内分布异常

5、各种原因的碱中毒

临床表现

神经肌肉

心血管

肾损害

治疗

口服补钾

静脉补钾

速度<0.3mmol/kg/h

浓度<40mmol/L（0.3%）

高钾血症血清钾?

5.5mmol/L

范例

图示

水的的生理需要量

范例

多媒体图片（表格）

不同年龄的不显性失水量

重点

范例

多媒体图片（表格）

脱水的症状及体征

讲授

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教学过程、内容及时间分配

教学方法与手段

病因

排钾减少

钾分布异常

输入含钾溶液速度过快或浓度过高

临床表现

心电图异常与心律紊乱

神经、肌肉症状

治疗

防止致死性的心律失常

去除体内过多的钾

（3）酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒

病因

细胞外液酸的产生过多

细胞外液碳酸氢盐的丢失

治疗

积极治疗原发疾病

采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物

阴离子间隙

阴离子间隙=Na+-（CL-+HCO3-）

正常为12mmol/L（范围：

8~16mmol/L）

代谢性碱中毒

病因

过度的氢离子丢失

摄入或输入过多的碳酸氢盐

血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加，

原发性醛固酮增多症、Cushing’s综合症等

呼吸性酸中毒

细胞外液减少及近端肾小管HCO3-的重吸收

增加

治疗

去除病因

停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调

静脉滴注生理盐水

重症者给以氯化铵静脉滴注

同时纠正低钠、低钾和低氯血症

范例

图示

高钾血症心电图

范例

图示（表格）

阴离子间隙及正常阴离子间隙代谢性酸中毒原因

教授

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教学过程、内容及时间分配

教学方法与手段

呼吸性酸中毒

病因

呼吸系统紊乱，引起肺泡PCO2增加

治疗

针对原发病，必要时应用人工辅助通气

呼吸性碱中毒

病因

肺泡通气过度,血二氧化碳分压降低

治疗

针对原发病

混合性酸碱平衡紊乱

治疗

积极治疗原发病

高AG性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主

碱性药物应在保证通气的前提下使用

pH值明显低下时应立即用碱性药物

临床酸碱平衡状态的评估

3、液体疗法时常用补液溶液10min

1、口服补液盐（ORS）

氯化钠：

2.6g

枸橼酸钠：

2.9g

氯化钾：

1.5g加水至1000ml:

葡萄糖：

13.5g

Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸橼酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L

理论基础:

小肠Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制

适应证：

轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀

方法：

轻度:

50ml/kg,中度:

100ml/kg,4小时内用完,每次大便后给10ml/kg

2、液体疗法

生理需要量，累积损失量及继续丢失量

（一）生理需要量

讲授

范例

图示（表格）

酸碱紊乱的分析方法

讲授

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教学过程、内容及时间分配

教学方法与手段

体表面积法

500ml/BSA（㎡）/d

100/50/20法

体重（kg）液体量

0~10100ml/（kg·d）

11~201000ml+超过10kg体重数×50ml/（kg·d）

＞201500ml+超过20kg体重数×20ml/（kg·d）

4/2/1法

体重（kg）液体量

0~104ml/（kg·h）

11~2040ml/h+超过10kg体重数×2ml/h

＞2060ml/h+超过20kg体重数×1ml/h

不显性失水+测量损失法

400～600ml/（㎡·d）+尿量（ml）+其他测得的损失量（ml）

（2）累积损失量

伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等张含钠液（生理盐水或2:

1等张液）按20ml/kg于30min~1h输入

轻度脱水约30~50ml/kg

中度脱水约50~100ml/kg

重度脱水约100~120ml/kg

低渗性脱水:

2/3张含钠液

等渗性脱水:

1/2张含钠液

高渗性脱水:

1/3~1/5张含钠液

补液的速度取决于脱水程度，原则上应先快后慢8~12h内完成

（3）继续丢失量

依原发病而异，且每日可有变化

讲授

教授

范例

图示（表格）

各种液体损失成分表