煤矿企业安全生产许可证变更申请书.doc

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申请编号：

受理编号：

申请时间：

受理时间：

煤矿企业

安全生产许可证

变更申请书

企业名称

矿井名称

经办人

联系电话

填写日期

国家煤矿安全监察局制样

企业情况

名称

主要负责人

地址

邮政编码

原安全生产许可证编号

矿井情况

名称

主要负责人

地址

邮政编码

原安全生产许可证编号

变更事项

项目

变更前

变更后

主要负责人

隶属关系

企业名称

改建

扩建

项目名称

项目验收单位

项目验收文号

变更后的煤矿企业情况表

企业情况

名称

主要负责人

地址

邮政编码

经济类型

隶属关系

从业人员人数

矿井情况

名称

主要负责人

地址

邮政编码

经济类型

隶属关系

从业人员人数

采矿

许可证

发证机关

证号

投产验收单位

验收批准文号

投产日期

年月

可采储量

万吨

煤种

矿井开拓方式

开采煤层

矿井通风能力

万吨/年

矿井核定生产能力

万吨/年

瓦斯等级

矿（井）

意见

主要负责人（签字）单位盖章

年月日

煤矿或

分公司

意见

主要负责人（签字）单位盖章

年月日

集团公司

矿务局

（公司）

意见

主要负责人（签字）单位盖章

年月日

填写说明

1．根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十三条规定，申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证，可填写本申请书。

2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。

4．申请变更安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称和企业情况栏目的内容，不填写矿井名称和矿井情况栏目的内容。

5．申请变更安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况，其中矿井名称应与采矿许可证一致。

有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。

6．申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项。

7．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。

8．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

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