新农合支付方式改革(刘永华).ppt

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请按时参加培训会场内请勿大声喧哗请关闭手机或将手机置于振动接听电话请到会场外会场内禁止吸烟谢谢您的合作新型农村合作医疗支付方式改革刘永华河北省20042011年新农合重要指标变化住院率持续上住院率持续上住院率持续上住院率持续上升！

升！

升！

升！

门诊受益率从门诊受益率从20072007年开始上升年开始上升门门门门诊诊诊诊统统统统筹筹筹筹后后后后大大大大幅幅幅幅度度度度上上上上升升升升县县以以上上的的17.52%，其其中中：

市市级级11.18%、省省级级4.06、省省外外2.28。

从从22000077年年开开始始县县外外转转诊诊率率逐逐年年上上升升，县县级级逐逐年年上上升升，乡乡级级逐逐年年下下降降！

从从20082008年费用持续上升年费用持续上升比中部地区高比中部地区高490490元元比中部地区高比中部地区高35083508元元我省2011年与2010年年同期比较次均住院费用：

4275元，增长505元，增幅13.39%其中：

省外：

23150元增长1440元省级：

15217元增长502元市级：

10043元增长406元县级：

3430元增长300元乡级:

1102元增长50元现实告诉我们：

现实告诉我们：

必须进行支付必须进行支付方式改革！

世界方式改革！

世界潮流亦如此。

潮流亦如此。

河北省医疗费用快速增长，特别是城市大医院的医疗费用居高不下，已经成为影响我省新农合运行质量，解决农民看病难、看病贵问题的核心因素！

河北包括二次补偿医改要求达到医改要求达到医改要求达到医改要求达到的指标的指标的指标的指标按按卫卫生生部部计计算算公公式式计计算算的的结结果果政策范围内住院费用报销比例计算公式政策范围内补偿比政策范围内补偿比（各级医疗机构名义补偿比（各级医疗机构名义补偿比各级的补偿资金额各级的补偿资金额/补偿资金总额补偿资金总额100）卫生部的计算公式：

卫生部的计算公式：

国务院医改中期评估方案计算公式国务院医改中期评估方案计算公式政策范围内补偿比补偿总金额政策范围内补偿比补偿总金额/可补偿总费用可补偿总费用100可补偿总费用医疗总费用目录外医疗总费用可补偿总费用医疗总费用目录外医疗总费用统筹区域政策范围内补偿比计算公式统筹区域政策范围内补偿比计算公式（已被否认！

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）政策范围内补偿比政策范围内补偿比县、乡两级补偿总金额县、乡两级补偿总金额/县、县、乡两级可补偿总费用乡两级可补偿总费用100100目前，影响我省新农合运行质量的主要问题1、医疗费用基数大、增幅高，增值大主要是省、市级城市大医院医疗费用过高2、门诊就诊率和住院率大幅度增长主要原因：

开展门诊统筹，降低住院标准，门诊病人转住院，挂床住院，编造假病历等3、病人分流不合理，医疗服务利用日趋高端化病人向县及县以上分流比例逐年提高。

2011年病人外转率高达17.52（一般应控制在10%以下）导致结果：

住院实际补偿比的提高与筹资增长幅度不相匹配，基金合理有效使用面临巨大压力！

目前目前影响新农合运行质量的突出问题影响新农合运行质量的突出问题医疗费用增长过快医疗费用增长过快服务利用增幅过快服务利用增幅过快新农合保障水平难以提高新农合保障水平难以提高改革付费方式改革付费方式控制医疗费用控制医疗费用控制门诊转住院控制门诊转住院合理分流病人合理分流病人实实行行补补偿偿总总额额预预算算、按按单单元元、病病种种、人人头头付付费等费等实行实行门诊门诊统筹，统筹，逐步逐步提高提高补偿补偿水平水平严严格格住住院院标标准准，严严禁禁挂挂床床住院。

住院。

严严格格转转诊诊制制度度，控控制制转转诊诊率率。

实实行行不不经经转转诊诊不不予予报报销办法。

销办法。

拉拉开开不不同同级级别别医医疗疗机机构构补补偿偿水水平平差差距距（包包括括起起付付线线、补补偿比等）偿比等）道德规范行政监管关于全民免费医疗的新闻神木县全民免费医疗神木县辖21个乡镇（办事处），629个行政村，总人口42万，县域经济综合竞争力居全国百强县第44位。

城镇化率已达70%以上。

2010年，地区生产总值605亿，财政总收入131亿，其中地方财政收入28亿；城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入分别达到22301元和8672元；全民免费医疗主要内容：

2009年，人均筹资400元，个人缴费农村居民10元，城镇居民20元，县财政投入1.27亿元。

参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的参保人员，都享受每人每年100元的门诊医疗卡待遇；住院个人只交纳起付线费用，起付线以上补偿范围内的费用100报销。

起付线标准为：

乡镇卫生院200元；县级医院400元；域外医院3000元。

每人每年补偿封顶线30万元。

2009年，住院实际补偿比乡级80、县级87、县外52，平均7373。

桑植县是国家级贫困县，媒体报道称：

穷县“富”医改2010年，桑植县可支配的财政收入为1.6亿，2011年增至2.02亿。

2011年，农民人均收入3021元。

湖南省桑植县全民免费医疗桑植县新型农村合作医疗参合农民乡镇住院全报销实施细则参合农民在乡镇卫生院住院，只交150元起步费，基本医疗费用全报销。

报销范围：

国家和省、市公布的基本药物目录；住院期间的一般检查费、治疗费、手术费、普通床位费、护理费以及材料费等。

实施条件严格执行药品目录，实行零利润销售，床位费、护理费、检查费、手术费等，严格按规定执行。

取消医院账户。

收入全部上交卫生局，需要使用时打报告审批。

正式职工工资由财政全额拨款。

实施情况目前实施顺利。

参合农民欢迎，乡镇卫生院高兴。

但乡镇卫生院住院人次明显增长（某卫生院月增加住院500人次），人均住院天数明显延长（某卫生院延长1.6天）。

县级住院人次比重下降6.3%，乡镇住院人次比重上升了9.4%。

讨论这种做法如仅在卫生院层面，基金也可以承受；如果将这种做法向县级延伸，基金则难以承受，财政也难以兜底。

该县已发现目前运行中存在的问题，并已着手研究如何进一步改进和完善制度，使这一制度能坚持下去！

我的看法不要被忽悠，要看实质！

2011年乡级次均住院费用为992元，乡级起付线为150元，实际补偿842元，实际补偿比为84.88。

即与不实行起付线以上全报销的政策没有显著的差异。

目前桑植县全报销带来的住院人次增加，住院时间延长，住院费用增长等问题值得关注。

所以要使该制度可持续，必须同步进行支付方式改革实行医疗总费用，次均住院费用，甚至住院人次等控制，遏制门诊转住院不合理住院服务利用，避免医疗资源浪费。

河南省全省统一统筹补偿方案（2012年）乡级县级市级省级省外起付线1003006008001000补偿比90%80%70%70%乡镇卫生院：

大量门诊病人转住院，爆满；县级医院：

乡镇卫生院病人转县级医院，爆满：

选择省、市级医院的病人大量增加，爆满。

2012年，13月支付当年住院统筹基金50，已发生严重透支风险！

全省紧急刹车，搞所谓的“总额预付”，将基金透支风险转嫁给医疗机构，引起医疗机构强烈反响。

2011年省级定点医疗机构住院参合农民单病种费用（元）平均费用最高费用单纯性阑尾炎切除887388731191911919腹股沟疝修补655165512012520125剖宫产915991591485014850单胎顺产3896389677297729子宫肌瘤摘除10592105921590015900甲状腺囊肿摘除960996091247212472急性肾小球肾炎11549115491679716797支气管肺炎912191211509915099此类病人县内医疗机构完全可以解决，根本不需要转往县外医疗机构！

高度重视病人分流对医疗费用和补偿水平的影响2008年2010年住院人次所占比例县外3.89个百分点县级3.63个百分点乡级7.53个百分点2011年住院人次所占比例县外1.52个百分点县级2.23个百分点乡级3.75个百分点根据2009年相关数据测算结果：

（假设住院率不变，仅考虑病人流向变化因素）乡级住院人次占比每1个百分点，次均住院费用增长37元，次均住院补偿费用15元。

县外住院人次占比每1个百分点，次均住院费用253元，次均住院补偿费用100100元。

医疗费用控制措施？

根本公立医院管理体制、补偿机制、运行机制改革。

当前措施：

1、加强医德医风教育，严格规范医疗服务行为，严格执行临床路径、诊疗规范、合理收费；修医德、强医能、铸医魂2、严格转诊制度，控制不应转诊病人外转；3、改革支付方式，建立医疗机构自我控费机制，变被动的“要我控费”为主动的“我要控费”；4、实行省、市级医疗机构“即时结报”，促进医疗机构加强自身管理；同时由新农合经办机构对医疗费用审核把关，拒付医疗机构违规垫付的补偿资金。

新农合支付方式改革迫在眉睫势在必行重中之重支付方式改革现状运行不规范效果不明显支付方式改革是一项系统工程，涉及到医疗机构的切身利益，问题比较复杂，实施难度较大。

从各地实施情况看，做法各式各样，目前尚没有规范的模式和可以完全照搬套用的经验。

在这里我只能是抛砖引玉，谈一些个人想法，供同志们参考！

希望大家在实践中发挥聪明才智，积极探索，创造新鲜经验。

新农合支付方式改革改革支付方式必须实现两个全覆盖医疗机构全覆盖所有病种全覆盖支付方式的概念支付方式是指医疗费用付费方，对医疗服务提供方（定点医疗机构）所提供的医疗服务进行费用结算的方式。

新农合的付费方包括：

新农合经办机构和参合农村居民。

按照政策规定，经办机构对参合农村居民的医疗费用给予补偿，参合农村居民缴纳自付费用。

支付方式的种类按项目付费按单元付费（门诊人次、住院人次、住院床日）按病种付费（单病种定额、单病种最高限额）按人头付费（按服务对象数及平均每人需要提供服务的种类、数量及价格，确定支付费用总额）总额预算（本意是指医疗费用总额预算，而新农合实行的是补偿总额预算）混合支付等新农合改革支付方式新农合支付方式改革，是通过推行总额预付、按病种付费、按单元付费、按人头付费等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变。

其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。

改革支付方式的目的1、建立医疗机构自我控费机制，加强内部管理，规范服务行为，提高医疗质量，降低服务成本，控制医疗费用不合理增长；2、提高新农合基金使用效率，保障新农合基金运行安全，提高新农合制度保障水平，保障新农合制度稳定、健康、可持续发展；3、提高参合农民受益水平，减轻参合农民医疗费用负担，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民健康权益。

支付方式选择原则各种支付方式都有各自的长处和不足；都有特定的使用环境和条件。

选择原则：

因地制宜；简便易行，操作性强；综合配套，相辅相成；与管理水平相适应。

一、按项目付费按项目付费是指病人在医疗中，按其接受服务项目（诊疗项目、药品使用等）的数量及价格计算医疗费用，然后由支付方向定点医疗机构支付费用。

按服务项目付费是一种最原始、最传统的医疗费用支付方式，是对医疗机构最没有约束力的付费方式。

优点：

易被各方理解和认识，便于操作；收入直接与所提供的服务项目和服务数量挂钩，医疗机构易于接受；医疗机构和病人选择诊疗服务和药物的余地较大，易于满足病人的医疗要求；管理机构可获得详细的医疗服务信息，便于深入了解医疗服务提供情况，做好管理工作。

缺点：

由于提供的服务越多，医疗机构收入越高，易诱导需求，刺激定点医疗机构过度提供服务、不合理使用贵重药品，提供高档次、高收费服务项目，甚至自立和分解项目乱收费，造成医药费用不合理增长；由于医疗服务收费项目种类繁杂，经办机构审核工作量大，管理成本高；在这种支付方式下，医疗机构缺乏成本控制意识，会竞相甚至盲目引进高精尖诊疗设备和技术，造成医疗资源浪费。

监管策略：

加强职业道德教育，规范医疗服务行为，坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

严格执行诊疗护理常规、规范，实行临床路径管理。

严格执行新农合报销药物目录、诊疗项目目录，规定目录内药品和诊疗项目内费用应达到的比例；对使用目录外药物和诊疗项目，实行事先告知，履行病人