云南省病原微生物实验室备案登记表.docx

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云南省病原微生物实验室备案登记表

云南省病原微生物实验室备案登记表

实验室名称

：

生物安全防护等级名称

：

设立单位

：

联系电话

：

报送备案日期

：

云南省卫生厅制

填表须知

1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。

2．本表格填写一式三份，同时附电子版。

3．无实验室设立单位盖章和法人签名无效。

4、有关栏目空格纸面不敷，可另附页。

一、实验室概况

实验室名称

设立单位名称

单位地址

邮政编码

单位电话

传真

实验室负责人

性别

出生年月

职称

学历

专业

毕业院校

联系电话

E-mail

工作部门

实验室工作

经历

培

训

经

历

二、实验室基本情况

防护级别

面积（M2）

工作人员数量

联系人

联系电话

三、实验室管理情况

1．生物安全管理委员会

有□无□

负责人姓名

年龄

学历

专业

职务

成员姓名

年龄

学历

专业

职务

2．管理体系文件

有□无□

3．上岗证制度

有□无□

4．拟开展的第一类、第二类病原微生物

实验活动的危害风险评估：

有□无□

5．实验室突发事件应急预案：

有□无□

注：

1．如成立有生物安全管理委员会（或领导小组），请附成立文件；

2．如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件；

3．如实行上岗证制度，请附上岗证式样；

4．如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告；

5．实验室突发事件应急预案如未包含在管理手册中，则需附预案。

四、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等）

序号

名称

规格型号

生产厂家

购置日期

唯一性编号

五、实验室主要检测设备

序号

名称

规格型号

生产厂家

购置日期

唯一性编号