胃十二指肠溃疡切除的非常规术式精.docx
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胃十二指肠溃疡切除的非常规术式精
胃、十二指肠溃疡切除的非常规术式
InformalOperationsonResectionofGastroduodenalUlcer
十二指肠溃疡位于后壁约60%以上。
手术时若能切除溃疡,妥善逢合残端当为理想,但往往慢性溃疡穿透至胰腺或因炎症水肿、瘢痕收缩与邻近器官紧密相连,如强行切除常有损伤胆总管及胰腺,或因残端不能妥善缝合而发生十二指肠瘘等严重后果。
因此,正确处理难以切除的十二指肠溃疡,极为重要。
下面阐述不能采用常规方法切除溃疡(胃、十二指肠溃疡)的10种手术方法:
■溃疡前壁缝合十二指肠残端法ClosureofDuodenalStump
1.溃疡前壁有足够的十二指肠壁,而远端溃疡因瘢痕多不易切除。
如无急性出血,可旷置溃疡。
将十二指肠在幽门处切断(图1)。
2.游离十二指肠时切除穿透溃疡,用常规方法闭合十二指肠残端。
待胃切除后旷置的溃疡可自行愈合(图2)。
图1
图2
■溃疡远端十二指肠开放式缝合法OpenDuodenorraphyDistaltoUlcer
1.幽门的十二指肠后壁穿透性溃疡,可先游离近端十二指肠,在溃疡近端剪开十二指肠壁,将整个溃疡基部留置在胰腺上,切勿搔刮或电灼基部,以免形成胰瘘。
如为正在出血的溃疡,基底部有血管显露,用细丝线缝扎止血,不可太深缝合(图1)。
2.继续向远端分离,如有足够长度的十二指肠可按常规闭合残端,如溃疡周围瘢痕多,可将示指插入十二指肠作引导,沿十二指肠壁锐性分离,以免损伤重要血管、胆管、胰腺管(图2)。
3.将十二指肠后壁从胰腺表面的疤痕远侧分离出1.0cm残端缝闭(图3)。
4.再将十二指肠前壁间断缝合于溃疡基底部近缘(图4)。
5.图示缝合完毕后情况(图5)。
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图2
图3
图4
图5
■Lahey术Lahey’sOperation
1.在肝胃韧带中胆总管的周围瘢痕多、粘连重,可先切开胆总管插入胆道扩张器,以助识别胆总管、胰壶腹的部位,以防损伤(图1)。
2.十二指肠残端处理后,胆总管放置“T”管引流。
继续常规胃切除术(图2)。
图1
图2
■十二指肠造瘘术Duodenostomy
十二指肠残端瘢痕多、粘连重、缝合有张力,或缝合的不理想可行十二指肠降部造瘘术,可取预期的疗效。
1.十二指肠残端闭合,再加强一层十二与胰被膜间断缝合。
并在降段荷包缝合。
切一小孔置入带有侧孔的导尿管(12号)(图1)。
2.再在降段浆膜肌层包埋缝合3~4针(图2)。
3.在荷包缝合处用大网膜缝合固定(图3)。
4.常规胃切除术。
图1
图2
图3
■胃窦粘膜剥除、溃疡旷置法(Bancroft法)
GastricSinusMucosaStrippedWithExclusionofUlcer(BancroftOperation)
1.溃疡瘢痕粘连广泛,术中探查切除和缝合闭合十二指肠困难。
应保留右胃动脉和网膜右动脉,在距幽5cm处切断胃窦部(图1)。
2.环形切断胃窦部浆膜肌层,再剥离胃窦粘膜至幽门。
分离时力求粘膜完整,避免剥破,能减少分离困难和胃粘膜切除不完整(图2)。
3.在幽门环处荷包缝合胃粘膜,仅缝合粘膜下层,以防穿破,结扎后切除粘膜(图3)。
4.在胃窦的浆膜肌层处作间断缝合(图4)。
5.胃窦断端再加一层浆膜肌层间缝合(图5)。
图1
图2
图3
图4
图5
■Nissen术Nissen’sOperation
1.如果十二指前壁质软、较长,能覆盖残留的后壁溃疡基底部可采用此法(Nissen)在十二指肠后壁溃疡近侧缘横断十二指肠,前壁适当留长些(图1)。
2.将十二指肠的游离缘间断缝合于溃疡基底远侧缘(图2)。
3.第二层缝合:
将十二指肠前壁缝于溃疡的近侧缘(间断缝合),使十二指肠的前壁覆盖溃疡基底部(图3)。
4.如果十二指肠前壁柔软而活动,胰被膜增厚,可将十二指肠前壁再缝于胰腺包膜上,然后在右肝下间隙放置引流(图4)。
图1图2
图3图4
■十二指肠残端、空肠Roux-en-Y式吻合术
DuodenalStump、JejunumRoux-en-YAnastomosis
1.十二指肠前壁严重瘢痕化合并后壁巨大穿透性溃疡时可采用此法。
在胃部分切除后,先作胃空肠吻合及双侧迷走神经干切断(图1)。
2.距吻合口输出襻的60cm处切断空肠,将其远侧肠襻的侧壁与十二指肠残端靠拢,间断缝合空肠与十二指肠残端的后壁浆肌层(图2)。
3.切开空肠,作吻合口后壁全层缝合(图3)。
4.作吻合口前壁全层缝合(图4)。
5.吻合口前壁再加强一排间断浆肌层缝合。
然后将近端空肠断端与距十二指肠吻合50cm处作端侧吻合(图5)。
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图5
■高位胃溃疡与胃远端切除术(改良Kelling法)
TheHighGastricUlcerandDistalPartGastrectomy(Kelling’sOperation)
1.将高位胃溃疡行局部切除后缝合缺损胃壁。
再作远段的50%胃切除术(图1)。
2.如术前胃镜高位胃溃疡多处活检,排除胃癌。
术时高位置溃疡属穿透性,后部切除有困难时,可将溃疡旷置于胃,仅作单纯胃切除术,同样能取得较好疗效(图2)。
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图2
■Pauchet术Pauchet’sOperation
1.分离胃大弯侧,切断十二指肠后,剪开胃大弯,如为后壁溃疡则胃壁多留些。
将溃疡与胃远端一并切除。
小弯侧后壁,从远向近端切除,边切边缝合,便于止血,且对合整齐(图1)。
2.将胃与十二指肠作端端吻合(图2)。
图1
图2
■Roux-en-Y食管胃空肠吻合术(Csendes法)
Roux-en-YGastrojejunoesophagostomy(Gsendes’Operation)
1.贲门或贲门下胃溃疡可用此法,能防止反流性食管炎。
又能避免吻合的贲门部狭窄。
可先切除一小部分食管侧壁和远端胃。
2.用Roux-en-Y法作食管、胃空肠吻合,胃输出口距空肠端侧吻合口60cm,空肠端侧口距屈氏韧带15cm(图2)。
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图2