病历书写规范.docx
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病历书写规范
病历书写规范1
院感16
院感216
院感326
院感437
病历书写规范
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发展及预后
E.文字精练、术语准确
正确答案：
D
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
正确答案：
D
3、病历书写不正确的是（）
A.入院记录需在24小时内完成
B.出院记录应转抄在门诊病历中
C.接收记录有接受科室医师书写
D.转科记录由原住院科室医师书写
E.手术记录凡参加手术者均可书写
正确答案：
E
4、有关病历书写不正确的是（）
A.首次由进修医生书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
E.应记录各项检查结果及分析意见
正确答案：
A
病历书写规范
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名
正确答案：
B
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）
A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B.每一次抢救都要有抢救记录
C.记录者不按抢救计算
D.抢救成功次数：
如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
正确答案：
D
7、下列哪些不属于病历书写基本要求A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
正确答案：
A
8、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后10分钟
D.术后即刻
E.术后24小时
正确答案：
D
9、问诊正确的是（）
A.您心前区痛放射到左肩区吗
B.你右上腹痛反射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗
D.你觉得主要是哪里不适
正确答案：
D
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
A.7天
B.9天
C.14天
D.3天
E.24小时
正确答案：
A
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）
A.科主任
B.经管主治医师
C.副主任医师
D.主任医师
E.住院医师
正确答案：
A
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）
A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
E.家族史
正确答案：
B
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
E.家族史
正确答案：
C
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
E.家族史
正确答案：
D
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成
A.8小时
B.24小时
C.48小时
D.72小时
E.6小时
正确答案：
B
16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程
A.3天
B.1天
C.2天
D.4天
E.5天
正确答案：
A
17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A.每月
B.两月一次
C.由上级医师决定时间长短
D.病情稳定可不做阶段小结
正确答案：
A
18、首次病程记录的时间要精确到（）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.不必记录时刻
正确答案：
B
19、有创诊疗操作记录应在造作完成（）后书写
A.1小时
B.2小时
C.3小时
D.即刻
正确答案：
D
20、科间会诊一般应在（）小时内完成。
A.24
B.48
C.72
D.10分钟
正确答案：
A
21、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写？
（）
A.经治医师
B.实习医师
C.试用期医师
D.以上均可
正确答案：
D
22、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）
A.1
B.2
C.3
D.5
正确答案：
C
23、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）
A.24
B.48
C.36
D.72
正确答案：
B
24、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束
后小时内据实补记，并加以注明。
（）
A.5
B.6
C.7
D.8
正确答案：
B
25、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨
论、分析的记录。
（）
A.1
B.2
C.3
D.4
正确答案：
A
26、手术记录应在（）小时内完成，
A.24
B.48
C.即刻
D.12
正确答案：
A
27、手术记录特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。
A.手术者
B.科主任
C.副主任医师
D.主治医师
正确答案：
A
28、上级医师查房每周不少于（）次
A.2
B.1
C.3
D.4
正确答案：
A
29、交班记录应在交班前由（）书写完成
A.交班医师
B.科主任
C.主治医生
D.主管医师
正确答案：
A
30、接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。
A.24
B.48
C.即刻
D.12
正确答案：
A
31、既往病史包括下列哪几项（）
A.传染病史及接触史
B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.局灶病史
E.预防接种时及药物过敏史
正确答案：
ABDE
32、下列哪些内容应另立专业书写（）
A.会诊记录
B.麻醉记录
C.术前讨论记录
D.阶段小结
E.出院小结
正确答案：
ABCE
33、下列哪些手术应具术前讨论记录（）
A.胃大部切除
B.胃癌手术
C.食道癌手术
D.患者病情较重难度大的手术
正确答案：
ABCD
34、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）
A.一级护理的病人
B.危重病人
C.病情可能变化的病人
D.当天术后的病人
E.医院内感染的病人
正确答案：
ABCD
35、现病史内容包括（）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B.伴随症状
C.诊疗经过及结果
D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
E.性别、年龄、职业
正确答案：
ABCD
36、住院志的书写形式包括（）
A.入院记录
B.再次或多次入院记录
C.24小时内入出院记录
D.24小时内入院死亡记录
E.死亡病例讨论记录
正确答案：
ABCD
37、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）
A.名称
B.型号
C.使用数量
D.厂家
E.地址
正确答案：
ABCD
38、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）
A.疾病的诊断
B.疾病的治疗
C.死亡原因
D.死亡诊断
E.死亡时间
正确答案：
ABCD
39、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（）
A.住院病历号
B.诊断
C.输血指征
D.输血前有关检查
E.医师签名并填写日期
正确答案：
ABCDE
40、门诊病历包含（）
A.病历首页
B.病历记录
C.检查单
D.检查报告单
E.医学影像检查治疗
正确答案：
ABCDE
41、病历书写应遵循（）的原则
A.客观
B.真实
C.准确
D.及时
E.完整
正确答案：
ABCDE
42、出院记录内容包括什么？
（）
A.入院日期、出院日期
B.入院诊断
C.诊疗经过
D.出院诊断、出院情况
E.出院医嘱、医师签名
正确答案：
ABCDE
43、应在24小时内完成的记录有哪些？
（）
A.24小时内入出院记录
B.出院记录
C.手术记录
D.转科记录（转入记录）
E.接班记录
正确答案：
ABCDE
44、手术安全核查记录需有谁核对并签字？
（）
A.手术医师
B.麻醉医师
C.巡回护士
D.主管医生
E.科主任
正确答案：
ABC
45、门诊手册封面内容应当包括哪些项目，填写时不应缺项。
（）
A.姓名
B.性别
C.年龄
D.药物过敏史
E.婚姻史
正确答案：
ABCDE
46、诊断应尽可能包括哪些？
（）
A.病因诊断
B.病理诊断
C.疾病的分型与分期
D.伴发疾病诊断
E.并发症的诊断
正确答案：
ABCDE
47、疾病诊断的书写顺序？
（）
A.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后
B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后
C.本科疾病在前，他科疾病在后
D.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
正确答案：
ABCD
48、创诊疗操作记录的主要内容？
（）
A.操作名称、操作时间、操作步骤
B.记录过程是否顺利
C.有不良反应
D.术后注意事项及是否向患者说明E操作医师签名
正确答案：
ABCDE
院感1
1、下列不属于医院感染的是（）
A.明显潜伏期的感染为入院48h后发生者属医院感染
B.有明确潜伏期的感染为入院至发病时间超过该感染平均潜伏期者为医院感染
C.在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁延病灶）
D.新生儿经胎盘获得的感染，如单纯疱疹、弓形病、水痘等
E.医务人员在医院工作期间获得的感染
正确答案：
D
2、WHO认为医院监测的最终目标是（）
A.为了减少医院感染和由此所造成的损失
B.降低医院感染率，减少获得医院感染的危险因素
C.建立医院的医院感染发病率基线
D.利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范与指南
E.评价效果，调整和修改感染控制范围
正确答案：
A
3、下列概念中不正确的是（）
A.医院感染发病率是指一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例的频率
B.医院感染暴发是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内突然发生3例以上同源感染病例的现象
C.医院感染流行是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平
D.医院感染散发是指医院感染在某医院、或某地区住院病人中历年的一般发病水平
E.医院感染的流行趋势是指医院、某科室的医院感染持续流行、长时间不能控制
正确答案：
E
4、高度危险性物品是指（）
A.受到一定量病菌污染才造成危害的物品
B.虽有微生物污染，但一般情况下害的物品
C.进入菌组织或与破损的组织、皮肤粘膜密切接触的物品
D.仅和皮肤粘膜相接触，而不进入菌的组织内的物品
E.直接地和健康损的皮肤粘膜密切接触的物品
正确答案：
C
5、关于压力蒸汽灭菌效果监测要求正确的是（）
A.工艺监测每天进行
B.化学监测每包进行
C.生物监测每月进行
D.B-D试验每天灭菌后进行
E.B-D试验每锅进行
正确答案：
B
6、层流洁净手术室空气中细菌菌落总数卫生标准应（）
A.≤500cfu/cm2
B.≤200cfu/cm2
C.≤15cfu/cm2
D.≤10cfu/cm2
E.≤5cfu/cm2
正确答案：
D
7、使用中消毒液细菌菌落总数应（）
A.≤200cfu/ml
B.≤100cfu/ml
C.≤15cfu/ml
D.≤10cfu/ml
E.≤5cfu/ml
正确答案：
B
8、严密隔离的标志是（）
A.红色标志
B.棕色标志
C.黄色标志
D.绿色标志
E.灰色标志
正确答案：
C
9、需要采取血液-体液隔离的疾病是（）
A.肺结核
B.艾滋病
C.器官移植者
D.肺鼠疫
E.霍乱
正确答案：
B
10、严密隔离的措施不对的是（）
A.隔离病房应经常开窗通风，不同类感染患者可同居一室
B.入室人员需戴口罩、穿隔离衣及戴手套。
一切物品专用
C.接触每个患者及其污染物后，必须洗手
D.污染的敷料及用品应装袋贴标签，送消毒处理
E.接触者尽可能注射疫苗或采取预防措施
正确答案：
A
11、支气管镜采用2%碱性戊二醛消毒时间应不少于（）
A.120min
B.60min
C.30min
D.20min
E.10min
正确答案：
D
12、标准预防针对体内物质的隔离预防不包括（）
A.血液
B.体液
C.汗液
D.排泄物
E.分泌物
正确答案：
C
13、从医疗护理角度讲戴手套的作用不正确的是（）
A.手套可减少患者身上的微生物传播给医务人员的可能性
B.手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给患者的可能性
C.手套可以防止医务人员成为传播微生物的媒介
D.手套可以防止医务人员将从患者或环境中污染的病原在人群中传播
E.手套后可以不必洗手
正确答案：
E
14、医院工作中洗手指征不正确的是（）
A.在进入和离开病房前洗手
B.处理干净的物品前，处理污染的物品后洗手
C.在高危病房中接触同一患者的不同部位前、后不必洗手
D.与任何患者长时间和密切接触后洗手
E.护理特殊易感患者前、后及在接触伤口前、后洗手
正确答案：
C
15、一次性使用菌医疗用品后的处理正确的是（）
A.进行消毒、毁形、进行害化处理
B.经消毒灭菌后重复使用
C.集中管理，统一交废品公司回收利用
D.经管理部门统一进行消毒处理后可恢复利用
E.先浸泡，再清洗，然后再进行灭菌处理
正确答案：
A
16、牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选灭菌方法为（）
A.环氧乙烷熏蒸灭菌
B.压力蒸汽灭菌
C.等离子体灭菌
D.化学方法进行浸泡灭菌
E.煮沸消毒
正确答案：
B
17、医院感染控制措施中泌尿道感染已证实有效的措施是（）
A.全身预防性抗生素的使用
B.膀胱冲洗或灭菌生理盐水或抗生素冲洗
C.限制插管时间，插入时的菌技术，保持密闭引流
D.引流袋内加入抗菌剂，抗微生物药物包裹的导尿管
E.每天灭菌剂清洁会阴
正确答案：
C
18、为预防医院感染的发生，新生儿病床位之间的间距不少于（）
A.100cm
B.90cm
C.80cm
D.70cm
E.60cm
正确答案：
A
19、医务人员发生艾滋病职业暴露后预防性用药最迟不得超过（）
A.72h
B.48h
C.24h
D.12h
E.4h
正确答案：
C
20、SARS传播最重要的途径是（）
A.接触传播
B.飞沫传播
C.气溶胶传播
D.血液-体液传播
E.空气传播
正确答案：
B
21、下列不属于内源性感染的是（）
A.寄居部位的改变
B.宿主的局部或全身免疫功能下降
C.菌群失调和二重感染
D.通过空气或水源的感染
E.潜在感染活化：
如疱疹病毒、结核等
正确答案：
D
22、医院感染的病原特点不对的是（）
A.90%为条件致病微生物，少数为致病微生物
B.一种病原引起多部位感染或一个部位有多种细菌感染
C.近年来G-杆菌中非发酵菌和G+球中的表皮葡萄球菌以及真菌下降趋势
D.多为耐药菌或多重耐药菌
E.免疫功能低下患者病原谱广，病原随抗生素应用或免疫功能缺损程度而有变迁
正确答案：
C
23、医院感染监测系统必须符合的标准不正确的是（）
A.将成本和工作量减到最低程度，通过及时反馈促进各科室参与监测
B.灵活，按条件允许适时改变
C.易于接受
D.采用统一的诊断标准和监测方法
E.普遍适应
正确答案：
E
24、属于高度危险性物品的是（）
A.手术器械和用品
B.体温表
C.呼吸机管道
D.肠胃道内窥镜和气管镜
E.麻醉机管道
正确答案：
A
25、关于朊毒体下列哪项是错误的（）
A.疯牛病的病原体
B.人克-雅病的病原体
C.对理化因子的耐受力弱
D.暂未被列入常规消毒与灭菌中必须考虑对象
E.长时间的压力蒸汽处理效果较好
正确答案：
C
26、普通病房物体表面细菌菌落总数卫生标准应（）
A.≤500cfu/cm2
B.≤200cfu/cm2
C.≤15cfu/cm2
D.≤10cfu/cm2
E.≤5cfu/cm2
正确答案：
D
27、关于普通30w直管型紫外线灯消毒效果监测正确的是（）
A.新灯幅度强度≥100uW/cm2为合格
B.新灯幅度强度≥90uW/cm2为合格
C.灯幅度强度≥80uW/cm2为合格
D.灯幅度强度≥70uW/cm2为合格
E.使用中紫外线灯辐照强度≥60uW/cm2为合格
正确答案：
B
28、血液-体液隔离应用的标志是（）
A.红色标志
B.棕色标志
C.黄色标志
D.绿色标志
E.灰色标志
正确答案：
A
29、需要采取肠道隔离的疾病是（）
A.肺结核
B.艾滋病
C.器官移植者
D.肺鼠疫
E.霍乱
正确答案：
E
30、HICPAC隔离预防指南第一部分最重要，主要是指对所有患者均实施（）
A.基础预防
B.标准预防
C.接触隔离
D.空气隔离
E.飞沫隔离
正确答案：
B
31、肠道隔离的要求哪项不对（）
A.患者尽可能住隔离室，相同疾病可居一室
B.接触感染物时戴手套，若容易污染衣服时穿隔离衣，不需戴口罩
C.接触患者及污染物后，护理另一患者前要洗手
D.被粪便污染的物品要先清洗再送消毒处理
E.探视者进入隔离室前应通知值班护士
正确答案：
D
32、在医院感染爆发流行或流行得到证实后，医院应在多长时间内报告上级卫生行政部门（）
A.48h
B.36h
C.24h
D.12h
E.6h
正确答案：
D
33、发现医院感染流行或暴发流行趋势时，进行流行病学调查的基本步骤的第一步是（）
A.查找感染源
B.证实流行或暴发
C.查找引起感染的因素
D.分析流行或暴发的原因
E.制定防范措施
正确答案：
B
34、对患者或怀疑患者传染病的产妇用过的一次性用品及胎盘必须（）
A.放入黄色塑料袋内，密闭运送，害化处理
B.放入红色塑料袋内，密封后丢弃
C.放入黑色塑料袋内，按垃圾处理
D.放入黑色塑料袋内，密封运送，害化处理
E.放入白色塑料袋内，标记处理
正确答案：
A
35、医院感染控制措施中手术部位感染已证实有效的措施不对的是（）
A.清洁的手术环境
B.工作人员装束和手术室的菌操作
C.术前沐浴和患者局部皮肤准备
D.合理的预防性抗生素的应用和外科伤口监测
E.熏蒸消毒，术前剃毛
正确答案：
E
36、新生儿重症监护室每张床位占地面积要求是不少于一般新生儿床位的（）
A.1倍
B.2倍
C.3倍
D.4倍
E.5倍
正确答案：
B
37、传染病房病床之间的距离应（）
A.≥2.0m
B.≥1.5m
C.≥1.2m
D.≥1.1m
E.≥1.0m
正确答案：
D
38、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》是卫生部于哪年制定的（）
A.2002年
B.2003年
C.2004年
D.2005年
E.2001年
正确答案：
C
39、一次性使用的注射器针头使用后正确的做法是（）
A.直接放入耐刺、防渗漏的利器盒
B.使用后的一次性针头应重新套上针头套
C.使用后用手直接分离针头
D.使用后先浸泡再用手直接分离针头
E.使用后的针头连同注射器丢入医用垃圾桶内处理
正确答案：
A
40、医务人员发生艾滋病职业暴露后预防性用药最好在几小时内实施（）
A.24h
B.12h
C.8h
D.4h
E.2h
正确答案：
D
41、下列属于医院感染的是（）
A.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而炎症表现
B.明显潜伏期的感染为入院48h后发生者属医院感染
C.由于物理化学因素刺激而产生的炎症反应
D.患者原有的慢性感染在医院内急性发作
E.感染病灶自然扩散
正确答案：
B
42、减少免疫功能低下者发生医院感染的措施不正确的是（）
A.尽量减少侵入性操作
B.大量应用广谱抗菌作用预防感染
C.积极发现和治疗局部病灶和潜在性感染
D.采取保护性隔离措施，切断感染途径
E.采用选择性脱污染措施，减少内源性感染
正确答案：
B
43、目前医院内感染的研究对象主要是（）
A.住院患者
B.工作人员
C.陪护人员
D.探视人员
E.门诊患者
正确答案：
A
44、关于各种危险性物品的处理方法不正确的是（）
A.凡是高度危险的物品，必须选用灭菌法
B.凡中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可
C.中度危险性物品的消毒要求并不相同，部分内窥镜必须达到高效消毒
D.凡低度危险性物品，一般可用低效消毒方法
E.而对便器、卫生洁具等物品则只作一般的清洁处理即可
正确答案：
E
45、关于使用中的灭菌剂的监测正确的是：
（）
A.生物监测每周一次
B.生物监测每天一次
C.生物监测不得检出致病微生物
D.化学监测每月一次
E.灭菌后的物品不得检出任何微生物
正确答案：
E
46、普通手术室医护人员手表面细菌菌落总数卫生标准应（）
A.≤5cfu/cm2
B.≤10cfu/cm2
C.≤15cfu/cm2
D.≤200cfu/cm2
E.≤500cfu/cm2
正确答案：
A
47、B-D试验只适用于：
（）
A.下排气压力蒸汽灭菌器监测
B.预真空压力蒸汽灭菌器监测
C.流动蒸汽灭菌器的监测
D.环氧乙烷灭菌器的监测
E.化学消毒液浸泡消毒时
正确答案：
B
48、AFB隔离彩的标志是：
（）
A.黄色标志
B.棕色标志
C.灰色标志
D.绿色标志
E.红色标志
正确答案：
C
49、需要采取严密隔离的疾病是：
（）
A.乙型肝炎
B.艾滋病
C.鼠咬热
D.肺鼠疫
E.霍乱
正确答案：
D
50、对到传染病探视的亲友应注意的事项哪些不对（）
A.对于有感染指征的来访者，一律谢绝探视
B.探视者在进入隔离室前要先报告值班护士
C.对于有感染指征的患者，应尽量控制和减少探视
D.医务人员应指导和监督探视者按规定进行隔离
E.积极向探视者进行卫生知识宣传教育，保护探视者不受感染
正确答案：
A
51、AFB隔离指的是（）
A.空气隔离
B.接触隔离
C.结核菌（病）隔离
D.严密隔离
E.血液-体液隔离
正确答案：
C
52、胃镜、肠镜、十二指肠镜采用2%碱性戊二醛消毒浸泡时间应不少于（）
A.10h
B.4h
C.60min
D.30min
E.10min
正确答案：
E
53、发现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应在多长时间内报告医院主管领导和主管部门（）
A.48h
B.36h
C.24h
D.12h
E.6h
正确答案：
C
54、医院发现一次性使用菌医疗用品不合格产品或质量可疑产品时，应（）
A.立即停止使用，与供应商联系进行退、换货处理
B.立即停止使用，并报告医院管理部门进行退、换货处理
C.可继续使用，但应注意密切观察有不良反应发生
D.立即停止使用，并及时报告医院当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理
E.立即停止使用，并及时报告医院管理部门，就地销毁不合格产品
正确答案：
D
55、医院感染控制措施中血管内装置感染，已证实有效的措施错误的是（）
A.所有导管均应为密闭系统并限制插管的持续时间
B.局部皮肤准备，插管时的菌技术，疑有感染应立即拔除导管
C.中心血管导管插管时外科灭菌
D.限制敷科更换的频率，短期使用抗生素包裹的导管，限制插管时间
E.抗微生物药膏用于皮肤准备
正确答案
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