危重症护理常规.docx

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危重症护理常规

全数内容参考临床诊疗指南-护理学分册

休克护理常规

【概述】休克系各类强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧消退，组织器官微循环灌流严峻不足，以至重要生命器官性能、代谢严峻障碍的全身危重病理进程。

【护理方法】

评估：

1.血压、脉搏、呼吸及体温转变。

2.神志及表情。

3.皮肤的颜色、温度、湿度、及肢端冷湿程度。

4.口唇颜色。

5.甲床的颜色及毛细血管再充盈情形。

6.周围静脉及颈静脉有否塌陷。

7.尿量。

护理要点：

平卧位或头和下肢举高30度体位交替利用。

心源性休克有呼吸困难者，床头举高30-45度。

2.按上述病情评估中所列各项观看病情转变。

3.迅速成立静脉通道，按医嘱给予输液、输血和用药。

4.维持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时协助医生做气管内插管行机械通气。

5.对创伤性、出血性休克者，应协助医生进行止血、包扎、固定与制动骨折部位等紧急处置。

需手术者，应迅速做好术前预备。

6.对过敏性休克者，应按医嘱当即注射肾上腺素。

7.对感染性休克有高热者，宜采纳物理降温，并按高热病人护理指南执行。

8.对心源性休克者，按急性心肌梗死病人护理要点中有关内容执行。

9.按医嘱执行其他紧急处置、对症处置和医治。

10.周密监测生命体征，必要时协助医生测量中心静脉压。

尿量，必要时可留置尿管，随时监测。

12.注意保暖，减少移动，预防压疮，增强平安护理。

记录单，包括生命体征、病情转变、临时医治与护理、出入液量，并按时进行小结和总结。

14.增强与病人的沟通，给与安慰，做好心理护理。

呼吸衰竭护理常规

【概述】呼吸衰竭是由于外呼吸功能严峻障碍，在海平面静息状态呼吸空气的条件下，动脉血氧分压（PaO2）小于8kPa（60mmHg）或伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）大于（50mmHg）所致的临床综合征。

依照起病急缓，呼吸衰竭可分为急性和慢性两类，但二者之间尚无明确的时刻界限。

一样而言，急性呼吸衰竭在数分钟或数小时内迅速发生，患者既往呼吸功能多正常，因某种突发缘故如异物吸入、吸入有害气体、镇定药中毒等，致使呼吸功能突然衰竭；机体尚未完全代偿。

而慢性呼吸衰竭在数日或更长时刻内缓慢进展，机体产生相应的一系列代偿性改变（如HCO3-增高）。

【护理方法】

评估：

（1）生命体征。

（2）胸闷、呼吸困难、喘息、发绀的程度。

（3）精神、意识状态。

2.心理状况。

3.自理能力。

护理要点：

1.按呼吸内科一样护理要点执行。

2.认真观看病情。

（1）按上述评估中所列各项进行病情观看。

（2）注意致使呼吸衰竭的基础疾病的临床表现。

3.卧床休息，做好基础护理。

4.维持气道通畅。

（1）协助病人咳痰，如分泌物严峻阻塞气道时，应当即在无菌操作下用吸痰管经鼻做气管内吸痰。

（2）必要时，协助医生行气管切开，以利分泌物吸引。

术后按人工气道病人护理要点执行。

（3）给予雾化吸入，湿化气道，使痰液稀释易于咳出。

5.按医嘱。

采纳不同方式给与氧疗。

（1）急性呼吸衰竭重症，可用面罩法或经气管内插管、气管切开给与高浓度（＞50%）吸氧，但不可长期利用严防氧中毒。

（2）慢性呼吸衰竭者，可用鼻导管或鼻塞给与低流量（1-2L/min，浓度25%-29%）持续氧吸入。

6.行机械通气医治者，按机械通气病人护理要点执行。

7.及时进行血气监测，紧密观看其动态转变，以提供氧疗指征的靠得住依据。

8.意识障碍者，按意识障碍病人护理指南执行。

9.按医嘱给予高蛋白、适量脂肪、适量糖类，和多种维生素和微量元素饮食。

危重病人可采纳鼻饲法或给于胃肠外营养，病情稳固后应鼓舞病人经口进食。

10.按医嘱依照病情操纵液体入量，需要时，应予记录出入量或填写护理记录单。

11.按医嘱执行医治，包括利用呼吸中枢兴奋剂、操纵呼吸道感染、纠正酸碱失衡和电解质紊乱等方法。

12.做好心理护理。

应予细致说明病情和精神安慰，及时知足需求，以起到增强其自信心和通气医治成效的作用。

对机械通气医治中无法用语言表达的病人，应增强与其进行非语言性交流，以帮忙减轻恐惧、不安情绪，主动配合医治。

心肺苏醒后护理常规

【概述】心搏骤停是指心脏机械活动停止，收缩功能衰竭致使心脏突然丧失有效排血能力，自主血液循环停止的病理生理状态。

心搏骤停可致使细胞缺氧死亡。

脑组织发生缺氧或氧供给减少，可当即引发病人意识消失和呼吸停止。

针对心搏骤停所采取的一切抢救方法，称为“心肺苏醒”。

【护理方法】

（一）增强循环功能监护

1.持续心电监护，监测心率。

心电图波形及节律。

2.监测动脉压、中心静脉压及尿量。

3.观看末梢循环改善情形。

4.对血流动力学监测者，应按有关护理要点进行监护。

（二）增强呼吸功能监护与呼吸道治理

1.呼吸功能监护参见重症病人增强监护

（1）及时吸痰，维持呼吸道通畅。

（2）正确给予呼吸道石化医治。

（3）应用呼吸机通气者，按机械通气病人护理要点执行。

（三）增强脑缺氧监护

1.继续给予氧气吸入。

2.周密观看意识状态、瞳孔大小和对光反映的转变，和肢体活动情形。

3.持续头部降温，病情稳固后即可按医嘱复温，一样以自然复温为主，应避免和观看降温停止后的急剧高热的发生。

4.增强肾功能监护参见重症病人增强监护

5.观看有无酸中毒及水电解质紊乱的临床表现，并及时执行医治方法。

6.按时测量体温。

7.增强无菌操作和基础护理，预防呼吸道感染、败血症、泌尿系感染等并发症和压疮的发生。

8.按医嘱做好饮食护理，给予足够的热量与营养素。

9.填写特护记录，及时、准确记录24小时出入量、生命体征、病情转变、临时医治与护理方法，并按时小结和总结。

10.心搏骤停病人苏醒后可显现不同的预后，应依照个体病情和心理反映付病人和家眷进行相应的心理护理和健康指导。

急性呼吸窘迫综合症护理常规

【概述】急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）系多种原发疾病如休克、创伤、严峻感染、误吸等疾病进程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为要紧特点的急性呼吸衰竭。

【护理方法】

评估：

（1）生命体征，尤其应注意呼吸的频数。

（2）胸闷、呼吸窘迫及发绀的程度。

（3）意识状态。

2.心理状况。

3.自理能力。

护理要点：

1.按呼吸内科病人一样护理要点执行。

2.按上述评估中所列各项进行病情观看。

3.周密进行呼吸功能.循环功能及中枢神经系统功能的监护。

4.按医嘱执行分级护理及护理要点。

5.在无菌操作下完全清除呼吸道分泌物，爱惜气道通畅与湿化。

6.当即按医嘱采纳面罩法或经气管内插管.气管切开给与高浓度（大于50%）吸氧，但不可长期利用严防氧中毒。

7.迅速做好机械通气医治的预备工作，踊跃配合医生操作，并按机械通气病人护理要点执行。

8.及时进行血气监测，紧密观看其动态转变，以提供氧疗指征的靠得住依据。

9.显现心力衰竭.休克.意识障碍的病人，应别离按其护理要点执行。

10.增强呼吸道感染的预防，用于病人呼吸医治的各类管道.雾化器等均须进行严格清洁与消毒处置。

11.按医嘱采纳鼻饲法给予高热量.高蛋白质.高维生素和微量元素的饮食，或给予静脉营养支持医治。

12.准确填写护理记录单。

13.按医嘱执行排除肺水肿.抗感染等医治。

输液进程中应严格操纵输液速度，维持每日出量大于入量，避免肺水肿的加重。

14.做好心理护理，给与精神安慰，增强其战胜疾病的信心，对机械通气的医治中无法用语言表达的病人，应增强与其进行语言交流，帮忙减轻恐惧与不安的情绪。

ICU护理常规

【护理方法】

（一）一样护理

1.维持病室环境清洁、整齐、安静、空气新鲜，室内温度以20-28度为宜，相对湿度60-70%。

2.严格执行洗手、无菌技术操作、消毒、隔离等制度，增强感染监测，以减少污染和交叉感染的发生。

3.各类急救药物、器械、监护设备，应常备不懈，有专人负责治理，护士应能熟练应用，或了解其操作规程并与医生紧密配合。

4.关于病人的任何病情转变、救治与监护方法、重要器官功能检测参数等，应随时详细记录，如有异样应及时向医生报告并协助处置。

5.当监护仪或呼吸机工作状态发出警报信号时，必需当即检查警报信号发生的缘故，迅速采取方法予以处置。

6.监护仪、呼吸机、除颤器、主动脉内气囊反搏装置、微量输液泵等设备，应按期由医学工程技术人员进行检查与维修，以确保其性能平安和顺利利用。

7.紧密观看病人的心理反映和行为表现，依照不同病情采取相应的沟通方式，如口头语言、书面语言或非语言性沟通等，以了解与知足其需求，使之情绪稳固，慢慢克服惧怕和不安，减轻心理压力，踊跃配合医治。

8.准确执行医嘱。

（二）重症病人基础监护

1.依照诊断和病情采取适当卧位，确保舒适与平安。

2.按时监测体温、心率、呼吸、血压的转变。

3.观看面色、神志、瞳孔大小与对光反映的转变和肢体活动是不是正常。

4.成立1-2条静脉通道，按医嘱给予输液、输血和注射药物。

5.及时清除呼吸道内分泌物，维持气道通畅，给予气道湿化和适当吸氧。

6.按时观看尿量转变。

必要时给予留置尿管、监测每小时尿量。

7.维持各类引流管的正确位置和引流通畅，观看引流液的颜色、性状及量。

8.按医嘱给予饮食。

9.按医嘱执行分级护理，做好基础护理。

10.按医嘱及时、准确留送各类查验标本，了解测定结果并增强有关的病情观看。

11.及时填写护理记录单，记录出入量、生命体征、病情转变、急救方法、临时医治与护理方法，按时进行出入液量小结和总结。

（三）重症病人增强监护

一、体温监护

1.多项选择择在腋下或肛门内用水银体温表作中断测试。

2.也可将床旁监护仪的温度传感器置于腋下或肛门内进行持续监测，体温数值即显示在监护仪的屏幕上。

二、循环功能监护

1.心电监测经床旁监护仪实施持续心电监测，直接监视心率、心电图波形及节律的动态转变，周密观看有无心律失常的发生。

（1）间接动脉压监测：

测压的距离时刻应依照病情需要而定。

（2）直接动脉压监测：

即多经挠动脉或股动脉穿刺置管，连接测压装置，通过床旁监护仪进行动脉血压持续监测。

监测要点如下：

1）维持测压管道通畅。

2）正确把握测压方式。

3）周密监视与准确记录监护仪屏幕上所显示的血压数值。

4）必要时记录压力波形转变。

3.血流动力学监测即经外周静脉穿刺插入气囊漂浮导管至心脏右心系统和肺动脉，持续测压装置，通过床旁监护仪进行血流动力学监测。

监测要点如下：

（1）维持漂浮导管各检测管腔的通畅。

（2）协助医生及时测定和准确记录各项压力参数，包括中心静脉压（CVP）、右心房压（RAP）、右心室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP），和测定和准确记录心排出量（CO）。

4.皮肤颜色、温湿度监测外周灌注是不是良好是反映心排出量的有效指标，故应随时观看病人的四肢皮肤有无潮凉、惨白和显现花斑等病症。

三、呼吸功能监护

1.周密观看呼吸的频率、节律、幅度和呼吸状态。

2.中断监测经皮脉搏血氧饱和度。

（1）呼吸机的工作状况：

包括吸气压、潮气量、分钟通气量、呼吸频率和节律、吸入气氧浓度等。

弱于设置参数有不同应及时与医生报告给予纠正。

（2）血气监测：

按医嘱随时监测，并依照测得数据和病情转变，协助医生及时调整有关通气参数的设定。

（3）通气成效监测：

病人安静、末梢循环良好、无大汗，无鼻翼扇动、发绀、烦躁不安、显现三凹征等呼吸困难表现，血压与心率平稳，说明通气成效中意。

假设显现异样应及时向医生报告给与处置。

四、神经系统功能监护

（1）可采纳GCS，当指数迅速下降时，是意识障碍程度加重的征象。

关于病人意识状态的任何微笑改变都应随时记录。

（2）随时监测瞳孔大小及对光反映。

（3）周密观看肢体随意运动，皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉，和角膜反射或腹壁反射等有无功能障碍或异样。

2.按时监测体温、脉搏、呼吸及血压。

五、肾功能监护

1.监测每小时尿量并按时小结与总结，注意观看尿色，依照病情所需按时测定尿比重及尿PH。

2.及时留送查验肾功能的有关标本。

六、肝功能监护

1.及时留送查验肝功能的有关标本。

2.紧密观看有无心识障碍、黄疸、出血等急性肝功能损害的临床表现。

七、胃肠功能监护

1.紧密观看有无腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音亢进或减弱乃至消失等临床表现。

2.按医嘱留取粪便标本送做潜血实验。

3.必要时，协助医生行胃肠粘膜内PH监测。

机械通气护理常规

【概述】机械通气是应用呼吸机进行人工通气医治呼吸功能不全的一种有效方式，其要紧作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸作功和改善氧合。

【护理方法】

评估：

（1）生命体征。

（2）发绀及意识障碍程度的改善情形。

（3）尿量，皮肤的颜色.弹性.湿度，和周围循环状况。

（4）病人自主呼吸与呼吸机是不是同步，有无烦躁不安的表现。

2.心理状况。

3.自理能力。

护理要点：

1.按呼吸内科病人一样护理要点执行。

2.按上述评估中所列各项观看病人对机械通气的疗效反映。

3.采取半坐卧位。

须有专人专门护理并按专门护理要点执行。

4.按气管内插管或气管切开术病人护理要点执行。

5.周密监测呼吸机的工作状况，如发生机械故障应当即向医生和有关人员报告予以排除。

6.按医嘱按时检查呼吸机的通气指标设定，包括通气方式的选择和通气参数的设定。

7.按医嘱进行血气监测，周密观看其动态转变，以提供对通气参数进行调整的靠得住依据。

8.维持呼吸道的通畅，及时吸除气道内的分泌物，严防人工气道的阻塞，再吸痰操作前后应向病人提供短时刻的高浓度氧吸入，减少因吸痰而引发的缺氧。

（1）维持室内温度在22-24度，相对湿度50%-70%。

（2）依照病情所需按时给予气道内滴注低渗（%）盐水，每次3-5毫升。

注意湿化不要过度。

（3）行气道内雾化吸入。

（4）利用呼吸机上的湿化器加温湿化，湿化器内蒸馏水的温度维持在32-35度，蒸馏水应按时改换，幸免污染。

10.预防呼吸道感染。

（1）严格执行无菌操作和消毒隔离方法。

（2）按时为病人改换体位和叩背，以减少气道内分泌物的潴留，便于吸出。

（3）气管导管的气囊内充气量应适合，并按时放气，幸免因压力太高至使气管壁缺血.损伤。

气囊放气前，须完全吸除其上方滞留的分泌物，以防放气后分泌物流入气道内。

（4）及时清除呼吸机管道中的冷凝水，严防其流入湿化器或病人气道内。

（5）长期使有呼吸机时，呼吸管道须按时改换，严格进行消毒处置。

11.床旁应备有简易呼吸器，以供呼吸机临时停机时利用。

12.熟悉呼吸机报警的常见缘故，报警时应请有关人员及时协助处置。

13.按医嘱给予鼻饲饮食或静脉营养支持医治，确保病人能摄取足够的营养。

14按医嘱执行各类医治。

15.做好心理护理。

在实施护理方法前应向病人充分说明，使其安心。

病人表现焦虑和恐惧时，应予以心理安慰和支持，使之能安静休息。

注意增强病人的非语言性交流，及时知足生活所需。

（1）周密观看病情，包括生命体征，酸碱失衡及电解质代谢紊乱等表现。

（2）提供心理支持，如帮忙病人克服对呼吸机的依托心理和离机的恐惧。

（3）指导病人作自主呼吸以锻炼呼吸肌运动。

（4）适当补充营养，以备补偿开始自主呼吸时的大量能量的消耗及增进呼吸肌功能的恢复。

意识障碍护理常规

【概述】意识障碍分为嗜睡、蒙胧、浅昏迷、深昏迷等几种情形。

参考三基书

【护理方法】

评估：

。

2.意识障碍的程度。

3.瞳孔大小及对光反射的改变。

4.言语反映.肢体随意运动.对疼痛刺激的反映.吞咽反射.角膜反射等临床表现。

护理要点：

1.按上述评估中所列各项观看病情转变。

2.取侧卧位，对躁动不安者需加用床档，必要时应用约束带适当限制肢体活动，以防坠床。

3.做好基础护理，包括口腔、头发、皮肤的护理及维持床单整洁。

4.按时测量体温、心率、呼吸及血压。

5.对昏迷者可应用GCS计分，当指数迅速下降时应及时向医生报告。

6.随时吸出口腔和气管内的分泌物，舌后坠者应及时用舌钳牵出，以维持呼吸道通畅。

7.预防并发症，如肺炎、口腔炎、角膜损伤、泌尿道感染及压疮。

8.避免损伤，如热水袋烫伤、蛇咬伤及异物误入气管内。

意识障碍病人应禁用热水袋。

9.增强排尿与排便的护理，如尿潴留者可按医嘱采纳间歇导尿或留置尿管并行膀胱冲洗；3天未排便者，按医嘱给予处置，必要时将粪便抠出。

关于排尿及排便失禁者需维持会阴部及床单的清洁与干燥。

10.长期昏迷者应按时做肢体被动活动，维持肢体良好位，以预防肢体肌肉萎缩、关节僵硬和足下垂。

11.依照病人意识障碍的不同程度进行相应的意识恢复训练。

12.不能进食者，按医嘱给予鼻饲，可选用匀浆、要素饮食等高营养食物，以给予足够的营养支持。

13.依照病情需要填写护理记录单，记录出入量、生命体征、病情转变、临时医治与护理方法，并按时做小结或总结。

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