病历管理制度.docx

病历管理制度.docx

《病历管理制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历管理制度.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

病历管理制度

病历管理制度

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

一、加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实与完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺及窃取病历。

二、门诊部依据我院病历编号系统为就诊患者进行编号，保证病历档案编号的唯一性。

由病案室、门诊部、急诊科负责相关病案的收集、整理和保管工作。

三、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责统一保管。

病区医护人员收到各种检查结果后应在24小时内归入住院病历。

因医疗活动等需要将病历或其复印件等带离病区时，应由专人负责携带和保管。

四、医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》及《河南省精神病医院精神科病历质量考评细则》等规定书写病历。

医务科、临床科室质控小组及病案室应加强病历质量内涵管理，注重病历质量监控环节，为提高医疗质量与保证患者医疗安全的持续改进提供支持。

五、患者出院时，由医师按规定格式填写病案首页后，由病案管理人员在出院后两个工作日内收回病历，并检查首页各栏及病历的完整性，不得对已收回病历随意修改，同时做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。

在门、急诊死亡患者的病历均由医院保管。

六、病案室对未按时归档病历进行登记，并定期报送医务科。

对未及时归档病历的科室进行追踪、分析，督促改进管理，保障回归率。

七、应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

借阅病历需办理借阅手续，并应妥善保管和爱护病历，不得涂改、转借、拆散或丢失，查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。

除公、检、法、医保、卫生行政单位等持合法手续外，其它院外单位一般不予外借。

院外单位借阅人持介绍信，经医务科核准后方可摘录病史。

八、病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规及《河南省精神病医院病历资料复印复制规定》的规定。

九、医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利害关系患者的病历。

十、住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《中华人民共和国统计法》予以保密。

十一、未经主管部门许可，任何科室和个人不得私自安装可以查阅患者病历信息的各种客户端软件，不得以打印、拍照、截图等各种方式私自留取患者信息。

病案归档上架保存制度

一、归档回收的病案包括出院病历、借阅归还病案、复印病案等。

二、住院病案保存期限为30年。

三、病案归档工作要认真细致，保证病案号的准确性，病案室每周对回收的出院病历进行整理、装订、疾病编码等程序后上架入库。

四、病案要上架保存，病案顺序根据病案号从小到大，从左到右，从上到下保存。

五、病案上架时要细致、准确，认真核对病历的病案号，防止错位归档。

六、上架的病案要排放整齐，保持松紧有度，防止病案破损，提高工作效率。

七、扫描保存后归档的病案储存在库房，做好标识，按时间先后排放，便于查阅原始资料。

八、病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放，不得丢失、毁坏。

九、严格执行病历借阅制度，每月催还外借病历，归还的病历要及时上架，以便于病历的查找。

病案借阅归还管理制度

一、病案室应严格执行院内病案借阅归还制度，未经病案室许可不得从病案室拿走病案，医务人员填写未完成的病案记录，均需在病案室进行，无特殊情况病案不得借出病案室。

二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。

三、借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经病案室批准，但不得借阅本人亲属及及与本人存在利益关系的患者病案。

四、因科研、教学等特殊需要借阅病历时，需征得病案室批准，同时借阅3份以上病案时，需经医务科批准。

五、新出院或死亡患者的病案需经病案室整理装订后，方可借阅。

六、借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在1周内归还病案，特殊情况可延长至1个月。

七、借阅者应妥善保管和爱护借用的病案，不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。

八、除公、检、法、医保、卫生行政部门外，其他单位及个人一般不予外借，必要时须持有单位介绍信及有关证件并经病案室批准后，可摘录病史。

九、病案借阅归还应及时登记签名。

十、借阅病历归还率必须达100%。

十一、对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会根据情节轻重予以处理。

病案库房防护管理制度

为了维护病案的完整与安全，最大限度在延长病案的“寿命”，制定本制度。

一、防火

（一）病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求。

（二）病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品，严禁吸烟；电源、线路经常检查维修；离开库房要切断电源；库房内外配备消防器械，并处于良好状态；库房内安装火警报警装置，及时发现火情。

二、防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）。

三、防尘：

库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。

四、防虫

（一）改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。

（二）控制库房温度在14—24℃，相对湿度保持在45%—60%，不适于害虫生长。

（三）保持入库前检查，对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。

（四）保持库房内外清洁卫生，防止害虫生长繁殖。

（五）库房内放置防虫剂。

（六）害虫的杀灭熏蒸及符合要求。

五、防光：

库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。

病案收集制度

一、每日出院患者病历由各科负责的护士整理后，做好出院登记，保证病历的完整性。

二、病案室病历收集人员，应于每周一上午到各临床科室下收出院病历，交做好签收记录，避免病案丢失。

三、出院病案的收集要依据各临床科室出院患者报表的登记情况进行收集，应在患者出院三日内将病案全部收回。

四、由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收回，对未能按时收回的病案应有记录，并注意在七日内再次收回。

五、病案室与医务科应对患者出院后病历未能及时归档病案的科室进行追踪、分析，改进管理，保障回归率。

病历复印制度

为加强我院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》，制定本制度。

一、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

二、病案室爱理复印申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

三、医院可以为申请人复印的病历资料包括：

门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

四、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

五、对于已归档的病案，由病案室审核申请人材料后，给予复印；对于还未归档的病案，由病区指定专人将病历送至病案室，交经病案室审核后给予复印。

复印的病历资料经申请人和病历复印人员确认无误后，加盖我院“病历复印专用章”。

六、住院期间病历原则上不提供复印服务，特殊情况申请人确实急需病历资料时，申请人应向其主管医师提出复印需求，并指定专人携带病历资料送至病案室复印。

病历尚未完成时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。

七、复印病历资料的工本费按0.4元/页收取，可门诊收费处缴纳，也可记入电子病历系统。

八、病案室建立专用复印登记本，登记信息应准确、无误、无遗漏，并留存相关证明材料复印件。

九、申请人伪造证件、委托书或关系证明等证明材料造成的后果由申请人承担法律责任。

病历交接、保管制度

为了解决转科病历在交接、保管过程中存在的问题，制定本制度。

一、在任何情况下，工作人员不得将病案交给患者、家属等除工作人员以外的其他人，以杜绝病历遗失、非法使用等现象的发生。

二、办理患者出院的科室为病历归档科室，病历归档科室应当对整份病历的完整性和书写质量负责。

三、病历转科前，转出科室应当依据《病历书写基本规范》的要求，及时完成病历书写、上级医师审核等，并及时将病历资料交于归档科室（或转入科室）。

四、当发现转科病历不完善时，病历归档科室（或转入科室）有责任提醒转出科室完善病历资料，转出科室应当积极配合，并做好交接。

若转出科室不予配合，归档科室（或转入科室）应书面报告医务科，特别是对涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险的病历，应立即报告医务科，特殊情况可先口头报告，事后补写报告。

五、经医务科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员，将给予警告或视情节轻重按有关规定对其进行处理。

出院病历归档制度

为进一步加强病案质量管理，保障病案资料及时归档，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》，结合我院实际，制定本制度。

一、实行出院病历三日归档制度，即病历在患者出院三日内归入病案室。

二、病案室监控病历归档时限，并报医务科备案。

三、归档日计算方式

（一）工作日出院病历的归档日：

病案首页的出院日期后三日内归档。

（二）节假日出院病历归档日：

按节假日顺延至三个工作日。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

（一）患者出院后三日内，主管医师应将病历交科室主任审核，科主任审核后，安派人员将病历送至病案室。

（二）病案室负责定期催交病历，各临床科室接到催收病历电话后，应在三日内将未及时归档的病历送至病案室。

（三）病案室工作人员在接收归档病案时，若发现病案有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题时，有权拒收、并由相关科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。

（四）病历归档过程中，送达人和接收人均需在签收记录上签字确认。

五、病案室每周五下午对应归档病案进行梳理，未及时归档的病案要及时通知主管医师并报医务科，医务科按照以下措施进行处罚：

（一）对未按时归档的病历，科主任、医师分别每份每天扣罚质量分0.1分、0.2分，直至病历归档为止。

（二）医务科不定期对病历归档情况进行抽查，若发现病案室有未报、漏报、错报现象，每份病历扣罚质量分0.1分。

（三）由于特殊原因病案不能按时归档时，主管医师应及时和医务科沟通，医务科将根据实际情况通知病案室延长相关病案归档时间。

六、各临床科室及病案室应妥善保管病案，若有遗失，按照以下措施处罚：

（一）遗失一份归档病历罚款500元，从遗失者（或病案室）效益工资中扣除。

（二）遗失一份运行病历罚款500元，从遗失者（或遗失科室）效益工资中扣除。

（三）如在各科室病历交接不清楚情况下遗失，出现推诿扯皮现象，所涉科室或个人各扣罚300元。

（四）若病历遗失当中出现医疗纠纷的，除经济处罚外，责任人必须承担由病历遗失造成的一切后果。

七、本规定由医务科负责解释。

八、本规定自下发之日起执行。

病案管理人员培训规划

为进一步提高病案管理人员的业务素养，强化病案管理人员对基础知识、基本理论及相关知识的学习掌握，为临床一线和患者更加便捷、高效的服务，制订本规划。

一、学习内容

（一）基础知识、基本理论的学习

1.病案首页内容的填写要求；

2.病案管理制度；

3.ICD-10疾病编码；

4.病案质控。

（二）最新病案管理知识

安排人员参加学术会议、外出参观学习等加强病案管理知识的学习、交流。

二、培训方式方法

（一）主要采取个人自学与集中学习相结合的方法。

（二）每年至少安排1人次外出参加全国（或全省）病案管理年会、疾病分类编码培训、病案质量控制培训等，掌握病案管理最新动态，不断提高病案质量管理水平。

三、培训规划

（一）培训时间：

原则上安排在最后一个季度的周五下午进行。

（二）培训规划

1.参加学术会议（病案管理年会、疾病分类编码培训、病案质量控制培训等）结束后一周内，参加人员负责组织科内培训。

2.每季度至少开展1次培训，规划如下：

第一季度（院内相关制度）：

《病案保护与信息安全制度》、《病案服务管理制度、规范及程序》、《病案借阅制度》、《病案室工作人员职责》、《病案室工作制度》、《回避与保护患者病案隐私管理规定》。

第二季度（上级相关规定）：

原卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范（试行）》等。

第三季度（上级相关规定）：

《中华人民共和国侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》等。

第四季度：

《住院病案首页部分项目填写说明》、《ICD-10疾病编码》等。

3.根据实际工作需要，随时安排病案相关知识培训。

病案室工作人员岗位职责

一、在医务科长领导下工作。

二、质量检查人员做好病历上架前的检查工作，及时上报和反馈至各科室。

三、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

四、做好单病种的管理工作。

五、负责病案的收回、整理、装订、归档检查和保管工作。

六、负责病案资料的索引、登记、编目工作。

七、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案供应，办理借阅病案手续及复印病历工作。

八、提供教学、科研、临床经验总结等使用病案。

九、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。