重症超声全方位的重症手段.docx

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重症超声全方位的重症手段

作者：

王小亭　丁欣　晁彦公

　近年来，重症医学飞速发展，重症感染（severesepsis），感染性休克（septicshock），急性呼吸窘迫综合症（ARDS），急性肾损伤（AKI），多器官功能障碍综合症（MODS）等多个领域均有了较大的改变，在包括诊断到评估监测和治疗的各个方面，临床与科研的需求均在迅速增加。

在这个背景下，重症超声因其直观、快捷、准确等特点，已经被国外发达国家和地区的ICU、麻醉和急诊等科室作为重症病人监测和评估的常规工具而广泛应用。

超声具有动态、实时、可重复的特点，不仅可以用于病情的诊断和评估，还可以对多个器官，多个环节进行动态监测，得到一些其他监测手段不能得到的重要监测和评估数据，为重症病人的治疗调整提供及时、准确的指导。

一、重症超声重在重症

  重症超声主要可以用于重症病人的循环、呼吸监测与评估。

循环方面，传统上使用PiCCO（脉搏指示连续心输出量监测）、肺动脉导管进行监测，但这些监测手段仅能给出一些数据，报告重症患者此时的氧输送，心输出量，外周血管阻力等参数，但具体的原因需要医生自己判断。

而结合重症超声则可以直观地告诉医生患者此时出现了什么问题，如果是心脏的问题，是出在左心还是右心，是收缩功能还是舒张功能出现了问题；同时，重症超声还可以告诉医师患者是否出现了心肌梗死，肺栓塞，心包积液等需要立刻处理的征象，此时是否需要扩容补液，可以即可为下一步治疗提供方向。

呼吸方面，传统方式下，重症病人是否发生气胸、胸水、肺水肿和肺实变、不张等，需将病人搬运至放射科做CT等的影像学检查，即使床旁X线检查，也要经历拍片、洗片、读片、签发报告等环节。

而有了重症超声后，前一分钟感到病人情况变化，临床医生马上在床旁应用超声评估病人，超声会及时直观告诉医生，病人是否有气胸、肺水肿，甚至是否有肺间质性病变，减少了判断时间，避免了可能的判断失误。

而在器官灌注层面，包括心脑肾等重要器官均可以通过超声进行监测，另外还可以通过超声对微循环直接床旁评估，从而使其成为连接大循环氧输送与器官功能之间的桥梁。

另外，在一些重症患者救治技术方面，比如血管内导管的置入，气管插管与气管切开的引导及评估，超声技术的引入使其变得更为准确而安全。

使用超声引导技术可以显著降低中心静脉置管失败和并发症的发生率这一点早已得到研究的证实，有了超声的引导后，经皮气管切开的成功率也得到了显著的提高。

  超声技术自身的快速发展一方面使重症病人的评估监测更加方便直观和准确，但如果没有重症理念的深刻理解和对病人病情变化的细微观察和思考，超声技术就只能是技术的进步；另一方面，重症自身专业特色正在影响着超声应用的改变与发展，因为重症的特色是病人的瞬息的多系统多器官性损害，需要超声技术的快速和有机整合，因此重症超声重在重症，重于超声技术本身。

二. 重症超声之全方位

  随着认识的不断深入，血流动力学的概念早已不仅限于循环的领域，而且深入到了重症患者的循环，呼吸，器官功能支持，感染控制等各个方面。

重症患者起病急，变化快，低血压、低氧、呼吸窘迫，心跳骤停，各种各样紧急情况均需要在床旁进行实时地评价。

1. 循环系统：

   在所有的血流动力学监测手段中，心脏超声是唯一的一个可以从形态与功能两个方面提供循环系统有关信息的工具。

对于血流动力学受累的患者而言，确定其病理生理的类型对于改善其预后至关重要，因此，心脏超声已经逐渐成为重症患者血流动力学监测的一个里程碑式的工具。

重症超声可以从结构到功能，从收缩到舒张功能，从左心到右心，从局部到弥漫，从整体到心肌本身，对心脏功能进行全方位的评价。

通过获得实时的图像，心脏超声可以迅速有效地获得患者循环衰竭的病理生理信息。

对于心源性休克是如此，对于可能包含多种休克机制的感染性休克更为如此。

而通过对血流动力学的诸多要素进行评估，心脏超声已经可以整合进入对休克患者血流动力学的监测与治疗中。

 容量反应性的评价

   在很长的一段时间内，容量负荷试验是用来判断患者是否需要扩容的主要手段。

但由于仅有约为半数的复苏后的患者会对容量有反应，并且容量过负荷可能会造成机械通气时间延长，甚至影响预后的后果，所以，基于心肺相互关系的一些动态指标逐渐被用于评价患者的容量反应性。

在机械通气耐受良好的患者中，上腔静脉（superior vena cava, SVC）的塌陷指数可以作为评估容量状态的一个指标。

塌陷指数可以通过呼气相SVC的最大值减去吸气相SVC的最小值的差值除以SVC的最大值进行计算。

在用经食道超声进行测量时，容量有反应与无反应的临界值为36％。

而对于不能行经食道超声检查的患者，经胸心脏超声也可以用于评价患者是否存爱容量反应性。

另外，也可以对剑突下平面的下腔静脉（inferior vena cava, IVC）的扩张指数进行评估，扩张指数的计算公式为吸气相IVC的最大值减去呼气相IVC的最小值的差值除以IVC的最小值。

机械通气时，下腔静脉扩张程度越大，前负荷的潜力越大，对液体的反应性也越好。

  而对于自主呼吸的患者而言，腔静脉的变异度用于评价患者的容量状态作用有限。

在这种情况下，通常会采取被动抬腿实验（PLR）对容量反应性进行评估，而这需要对操作前后的左室心搏量进行测量，而这可以通过心脏超声方便的获得。

 左室收缩功能的评估

  尽管有很多参数可以用来评价左室的收缩功能，但是有研究表明，经过培训的重症医师仅仅通过目测（eye-balling）即可以判断左室收缩功能是严重抑制，轻度抑制还是正常。

测量时，左室射血分数（LVEF）常会被用来评估左室的收缩功能，而LVEF可以分别在胸骨旁长轴和短轴平面进行测量。

有研究报道，在感染性休克的患者中，左室收缩面积分数（LVFAC）与左室射血分数密切相关，也可以用于左室收缩功能的判断。

  休克相关的左室功能异常主要表现为两种不同的血流动力学特点。

第一种即为心源性休克，这种情况下，左室充盈压升高。

当出现左室扩张时，表明左室存在慢性损伤，常见于慢性心肌疾病，而当没有左室扩张的表现时，通常提示急性损伤，比如爆发性心肌炎，急性心肌梗塞或者药物中毒等情况。

第二种主要表现为脓毒性心肌病，这种情况下，临床表现与前者显著不同，但仍具有较为明显的特征：

左室充盈压正常或降低，左室收缩弥漫性减弱，没有明显的左室扩张。

有意思的是，在通过去甲肾上腺素改善了左室的后负荷后，再次进行超声检查有助于医生进一步明确这种类型的左室收缩功能障碍。

 右室收缩功能的评估

  在重症患者中，右室收缩功能障碍主要是由右室缺血或者右室后负荷的急性升高引起的，后者在机械通气的患者中经常出现，表现为急性肺心病（ACP）。

ACP不仅出现于肺栓塞时，ARDS或者感染的患者中也经常出现，主要表现为右室功能的障碍，从而导致休克。

如果不存在右室的扩张则意味着没有休克相关的右室功能障碍。

因此，需要首先对右室大小进行评估，通常我们将四腔平面中右心室与左心室的比值大于作为判断右室扩张的依据。

其次，需要评估是否存在室间隔的矛盾运动，收缩期室间隔的矛盾运动通常为右室后负荷过高的表现。

另外，由于ACP会受到呼吸的影响，在改变呼吸支持的条件后，也应该对右室功能进行评估。

 左室舒张功能的评估

  在某些情况下，对左室舒张功能的评估也相当重要。

左室舒张功能主要在二尖瓣水平进行测量。

左室舒张功能障碍主要见于两种情况，感染和脱机。

在感染时，近期有文献表明，这种舒张功能的障碍可以作为预后不佳的独立相关因素。

而在脱机时出现的左室舒张功能障碍可能会导致脱机过程的失败。

2.呼吸系统：

从诊断到指导治疗

  呼吸困难是重症病人呼吸循环受累的共同表现，是影响重症病人预后的独立危险因素。

重症病人常见的肺部病变包括：

肺水肿（心源性、容量过负荷和ARDS）、肺部感染、肺栓塞、气胸及COPD急性恶化等；肺部超声是近年来发展进步的评估监测肺部改变指导滴定治疗的有效工具，尽管很多年来超声均因为超声波无法穿过胸部骨头和肺内气体，仅仅被认为仅能用于检查胸腔积液和胸壁表面的包块。

但近年来，肺部超声被认为可以敏感的监测肺部的变化及气与水的平衡，动态和静态的分析肺部超声的伪像和实际图像准确诊断肺部疾病，尤其在急诊和重症场所尤为有用；超声在评估肺泡受损是间质与肺泡含水增加还是胸腔内积水也非常准确。

因此，肺部超声经常应用于三方面：

间质、肺泡和胸腔的病变综合征，即肺部情况从正常到气胸、胸水、肺渗出改变、实变与不张均可被肺部超声识别。

并且世界重症超声联盟（WINFOCUS）组织的国际肺部超声共识会议已经对肺部超声专有名词和技术进行标准化，提供了支持肺超临床应用的推荐意见。

再次强调了肺部超声呼吸监测的重要性和实用性。

  在过去的25年中，肺部影像尤其CT改变了对ARDS的认知。

肺部病变具有多样性的特点，而在治疗过程中肺泡复张、过复张、不同PEEP诱导的肺部气化的改变既往常常只能通过CT进行评估，临床难以进行广泛应用。

而现在肺部影像手段已经从仅仅的肺部病理生理诊断工具发展成床旁监测技术，而肺部超声在床旁即可提供良好的评估监测。

已有研究证实，肺水的半定量B线评分可以用于准确地对肺水的情况进行评估，并且与CT的结果有着良好的相关性。

同时，肺部超声也可以用于监测评估机械通气的设置与肺部病变的相关性，最新的研究显示，运用超声指导最适PEEP的滴定与P-V曲线的低位拐点法相比相关性很好，仅略高于低位拐点法，这为指导ARDS的治疗提供了一条新的思路。

肺部超声未来的研究将更加着眼于对ARDS的认知与评价，对液体以及循环治疗的监测与评估，从而促进临床预后的改善。

3.重要器官脏器的评估 

  多系统多器官损害是重症患者的特点，在损害发生的过程中各器官、各系统相互关系密切，互相影响，互相促进病情改变。

休克可以引起ARDS，而ARDS又可以引起肾脏等肺外脏器的损害；液体复苏是休克治疗的重要环节，但容量过负荷也会对于呼吸，肾脏等重要器官造成影响。

重症超声不仅可以同一时间评估循环与呼吸的改变，同时能够监测器官灌注的改变，并且可以动态的反复进行，进而准确指导治疗，滴定治疗。

 肾脏既是重症病人的常见受损器官，也是休克低灌注，脓毒血症乃至感染性休克时全身受累的前哨器官。

因此在重症病人中，监测肾脏灌注的改变不仅有利于评估肾脏本身的灌注，还有利于评估整体的器官灌注状态，肾脏超声除了发现肾脏肿大以外，还能够发现肾动脉的阻力指数增加，据此可以评估肾脏损伤的严重程度。

研究证实，这种改变在损伤的发生期和恢复期均早于肌酐的改变，较肌酐更为敏感。

  应用超声造影技术可以使得血管结构显影，利用特殊的影像模式或软件可以监测毛细血管水平的微循环情况，从而使得超声的监测可以涵盖微血管及微循环水平，对肾脏、心肌、肝脏等器官的血流情况进行定量分析。

  心肌本身也是重症患者经常受累的器官之一。

心肌的超声造影不仅可以观察心肌的灌注，监测心肌在重症发生发展过程中相应的变化，还有利于鉴别心肌缺血与心肌顿抑，而关于脓毒症时心肌灌注改变的超声造影研究非常具有吸引力。

  近年来超声造影剂稳定而安全，包括对于重症病人，但对于重症病人包括肾脏灌注在内的器官灌注监测依然停留在科研水平，期待未来成为理想的床旁全方位监测肾脏器官灌注的工具。

4.重症超声的流程化进程

  由于超声具有可以同时评估多个器官的特点，越来越多的学者开始着眼于将重症超声的监测评估与疾病的临床特点相结合，制定出诸多以重症超声为基础的流程化方案。

针对心跳骤停患者的FEEL（Focused echocardiographic evaluation in life support）方案可以迅速有效的判断心跳骤停的原因并改变治疗方向。

而针对休克的评估与治疗，RUSH（Rapid Ultrasound in Shock）方案，FALLS（the fluid administration limited by lung sonography protocol）方案以及针对创伤患者的BEAT（Bedside Echocardiographic Assessment in Trauma）方案可以有效的对于休克类型的判断以及治疗的方向与程度提供有力的信息。

另外，评估创伤患者腹腔出血的FAST（Focused Assessment with Sonography in Trauma）方案，呼吸困难评估的BLUE（Bedside Lung Ultrasound in Emergency）方案均能迅速有效地为诊断提供信息，指导下一步治疗。

这些流程与方案充分体现了重症超声全方位覆盖的特点，将心脏超声，肺部超声，肾脏超声等等手段进行了有机整合，使得重症超声在临床上的应用更加方便快捷。

另外，流程化的发展也有助于重症超声的培训与推广，是未来继续推进的方向。

但是目前的流程众多，如何对其进行优化，从中筛选出操作简单，依从性高的流程依然是重症超声流程化进一步发展所需解决的问题。

5 重症病人救治的可视武器

  重症病人的救治里离不开更多的有创操作，其中具有典范色彩的就是血管导管的置入和气管插管与气切。

中心静脉和外周静脉以及动脉导管的置入均可应用超声引导，无论动态引导还是简单的静态评估均有助于减低损伤的发生，同时明显提高成功率，还能减少与之相关的院内感染发生，2012的相关指南已经发布，相关的推荐意见非常具有临床指导意义；而运用气管插管减少误入食道的发生率，气切定位提高准确成功率，减少并发症，也已经得到更多重症医师的认可。

因此重症超声被称为重症病人救治的可视武器。

三. 重症超声的推广与未来发展

  重症超声的推广应该关注资源的存储与整合、培训与质量控制、专业化与重症超声的亚专业化以及广泛的国际交流与合作。

  资源存储是非常重要的环节，只有完整的合理的资料保存整理才是最后整合的基础，形式可多样，包括结合病例资源，以及网络资源和科学研究的资源的存储与整合

  国际上重症超声培训越来越多，目前已有基本合理的培训体系，包括培训教材和不同的培训形式，因此，培训的过程管理和质控变得非常重要。

培训是发展与推广的基础，而质控是可持续发展的动力。

  重症医学发展已经到了亚专业化的阶段，出现了重症呼吸，重症血液净化，重症营养和重症感染等亚专业，尽管均处于发展阶段，但重症超声作为多系统多器官评估的工具，作为重症医学的一个关键环节，进行专业化发展也是必由之路。

  重症超声未来在于发展，在于国际交流与合作，包括临床，培训与科研的每个方面，要让中国重症超声发展必须发展自己同时增进国际交流与合作，让世界倾听中国的声音，让国内重症超声发展与国际同步，更期待部分领先与国际发展。