第三章症状分诊.docx

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第三章症状分诊

第三章症状分诊

第一节分诊程序

急诊分诊室是接待急诊来院病人的第一窗口，分诊护士要主动热情接待。

分诊护士的责任是根据病人的主诉及主要症状和体征，进行初步考虑，分清疾病的轻重缓急及所属科室，安排救治程序，分配专科就诊，使病人得到迅速有效的诊治，同时通过分诊疏导、管理，使有限的急诊门厅空间得到充分的利用，使诊疗通道畅通无阻，

急诊分诊程序可分为接诊、护理评估、分诊处理三个步骤。

一、接诊

1．保持急诊绿色通道畅通无阻医院急诊大厅安排专职人员迎接救护车、出租车，以帮助接应、搬运病人。

如遇重大突发事件要及时上报。

分诊护士听到救护车报警声，应与辅助人员主动在医院急诊门口等候，以分秒必争处理病人。

急诊病人来院就诊方式各不相同，除了坐救护车外，乘坐出租车来急诊科的也不少。

而居住在医院附近的居民，虽然有时病情很急，但由于病人对疾病的知识缺乏，也可能步行前往医院急诊。

因此，分诊护士在接诊时要坚持做到对每一位到急诊室就诊的病人谨慎、仔细，认真负责，防止因病人就诊方式不同而干扰自己的思维和判断。

急诊病人到达后，分诊护士应该快速对其情况进行分析评估与判断，急危重病人先安排人抢救室进行急救，其他病人可根据所属科室安排进入相应专科诊室等候诊治。

分诊护士还可以根据病情需要给予生命体征的测量，

2．急诊病人信息登记所有的急诊病人都要进行急诊信息登记。

二、护理评估

分诊护士必须在第一时间内运用熟练的分诊技巧和专业知识，利用5-10min甚至更短的时间为急诊病人完成资料收集、评估工作，经综合思维做出判断，迅速区分病情严重程度及隶属科室，将危重的急诊病人移至抢救室进行急救处理，并决定请哪一科室医生诊治、急救，以及请谁来协助处理等。

（一）常用的分诊技巧

1．CarryWeed的SOAP公式。

S（subjective，主诉）：

病人或家属提供的最主要资料，

O（objective，观察）：

看到的病人实际情况。

A（assess，估计）：

综合上述情况对病情进行分析。

P（plan，计划）：

组织抢救程序和进行专科分诊。

2．PQRST法可用于疼痛分析。

P（provokes，诱因）：

疼痛的诱因是什么，怎样可以使之缓解或加重。

Q（quality，性质）：

疼痛是什么样感觉，病人是否可以描述。

R（radiates，放射）：

疼痛位于什么地方，是否向其他地方放射。

S（seventy，程度）：

疼痛的程度如何，将无疼痛至不能忍受的疼痛比喻为1－10的数字，询问病人的疼痛相当于哪个数字。

T（time，时间）：

疼痛的时间有多长．何时开始的，何时终止，持续多长时间。

（二）护理评估中分诊技巧应用

1．收集资料分诊护士可运用看、听、问、查方法获得病人可靠的第一手资料。

（1）快速目测：

是一种简便快捷的观察方法。

在最短时间内用眼睛“扫描”一下病人的一般情况，并根据主诉的线索，重点观察1-2个项目，则可对病人病情的严重程度有个初步掌握，紧急情况下可立即处理。

快速目测可以从以下几个方面进行观察：

①病人的外表。

如病人衣冠不整、污迹、血迹、破损、头部四肢有创伤．则可能是急性事件。

病人可能受到外来作用力的损伤或病人的病情有突发状态，如跌倒、晕厥、意识丧失等过程。

②病人的意识。

是清醒、模糊还是昏迷，有无大小便失禁状态，若是昏迷则需检查一下瞳孔是否正常，分诊护士必须进一步考虑引起昏迷的原因，并判断严重程度。

③病人的皮肤。

面色潮红可能有发热或高血压病症，皮肤湿冷、面色苍白，病人可能为循环容量不足、毛细血管收缩应急反应所致；口唇、指甲发绀，提示为缺氧症状。

④病人的体位。

病人若不能自由站立、行走、坐卧，则提示有急性疼痛、活动障碍；如弯腰屈膝按压局部，则局部有疼痛；肢体不能自由活动，则肢体有伤痛；病人不能平卧、有气促，则有心肺疾病急性发作的可能。

（2）倾听主诉：

一般由急诊病人或家属诉说病人的主观感觉、发病情况。

分诊护士必须将繁杂的主诉症状进行分析，了解病人来院急诊的主要原因。

如：

病人起床时突然跌倒．神志不清伴呕吐；病人近两天来发高热，有咳嗽咳痰；病人两小时前突然感到阵发性腹痛；病人半小时前有胸痛、胸闷等。

（3）引导问诊：

分诊护士根据初步了解的信息，进一步对病人，家属提出有目的的提问，以便完善所需要的资料。

诱导问诊的内容可以有发病的原因、诱发的因素、过去的病史、本次疾病发作时伴随的症状、院前用药及治疗效果。

例如，一位急性胸痛病人来院急诊，分诊护士考虑病人是否有心绞痛时，可询问胸痛发作的时间，以往有无冠心病史，有无类似发作史，病人感受胸痛的部位，发作时有无胸闷、心悸，发病时是否服过药，用药后胸痛有无改善等问题。

若病人胸痛为突然发生，伴有呼吸困难，咳嗽，疼痛持续向肩、手臂放射，考虑可能发生自发性气胸时，护士可询问病人发病前有无用力提物、剧烈咳嗽，有无慢性支气管炎、肺大疱、肺结核病史及既往发作史。

（4）分诊体检：

分诊护士对急诊病人作护理体检也是分诊的一个重要的步骤，特别值得一提的是在收集资料过程中，诱导问诊和分诊体检难分先后次序，可边问边查，也可视病情决定先后次序。

但限于时间，分诊体检仅限于与病情有关的部位作重点检查，如监测生命体征，一般高热病人测量体温，同时伴有休克症状的病人可以监测脉搏、血压；危重病人必须测体温、脉搏、呼吸、血压；昏迷病人应判断昏迷的严重程度，并观察瞳孔、四肢活动状态；腹痛病人可检查腹部体征，有无压痛、反跳痛、肌紧张。

（5）辅助检查：

参考外院各种检查结果

2．估计病情分诊护士根据病人的资料，估计病情的轻重缓急。

安排就诊次序，使病人得到及时有效的救治。

一般在分诊时可根据病情分为IV级。

I级：

有生命危险，必须立即紧急教治。

如心跳、呼吸骤停，剧烈胸痛，持续严重心律失常，严重呼吸困难，重度创伤，大出血，急性中毒，严重复合伤等。

Ⅱ级：

有潜在性威胁生命的可能。

如心、脑血管意外，严重骨折，腹痛持续36h以上发剧烈的头痛，开放性创伤，儿童高热等。

Ⅲ级：

急性症状持续不缓解的病人。

如高热、寒战、呕吐、闭合性骨折等。

Ⅳ级：

慢性病症急性发作病人。

如哮喘、创面感染、轻度变态反应等。

急诊病人病情变化多，有时只在一瞬间。

因此，分诊护士必须时刻警惕，即使病人刚来时病情并不很严重，也必须尽早安排病人得到有效诊治。

三、鉴别分诊处理

分诊护士对急诊病人经过资料收集与病情估计的综合分析后可进行鉴别分诊与处理。

1．将有生命危险的病人即刻安排到抢救室，由抢救室医生、护士进行急救处理，并呼叫有关人员协助救治，如麻醉科、眼耳鼻喉科等。

2．根据病人疾病分类，将有潜在性危险病情征象者告知相关科室的医务人员，进一步加强严密观察和及时处理以迅速缓解病人症状。

3．若病情复杂难以立即确定科室的，可请病情最严重的科室先诊治他科医生会诊。

第二节分诊工作原则

1．预检分诊护士应当具有高度的责任心和丰富的专业知识及技能。

接待病人和家属要做到文明用语，热情细心，充分理解病人和家属的心理状态，急而不躁，从容分诊处理，协调好多方面工作，安排好病人就诊秩序。

2．急危重病人需要抢救者，应采取先救治后办理手续的原则。

分诊护士应立即通知有关医生进行急救处理，并在医生来到之前，协同抢救室护士先给予适当的急救措施。

如人工呼吸、胸外按压、吸氧、吸痰、建立静脉通路等。

3．分诊时若病情复杂，涉及多专科，难以确定科别的，可按首诊负责制原则，请最初就诊科室处理。

若为复合伤、多发伤，病情危重者可根据涉及病情最严重的科室首先负责诊治，有困难时也可请上级值班人员协调。

4．对于一般急诊，可在办理手续时同时通知专科医生前来诊治或引导病人到专科诊室等候诊治。

5．维护有序的就诊环境。

安排病人就诊时，既要考虑到先后次序，又要注意观察轻重缓急，合理安排，避免急诊病人因等侯而延误救治。

6．对交通事故、突发事件、吸毒、自杀或疑似他杀等涉及法律纠纷事件，应及时通知保卫部门、交通警或公安司法部门进行处理。

7．遇到重要情况．应及时按重大突发事件汇报流程上报并登记。

例如成批伤员、中毒病人、知名人士、外籍病人等均应从时汇报。

8．急诊病人需进一步检查或需要收治人院、急诊手术、留院观察或转院时，应协助与对方科室、医院联系，作好准备。

危重急诊病人需等病情稳定后方可转送，并安排工作人员陪送，做好有关病情处理的口头及书面交接工作。

9．做好急诊病人信息登记及资料收集、保管：

正作。

lo．掌握急诊就诊范围，做好分诊工作，对老年、婴幼儿、残疾者可酌情照顾。

第三节症状鉴别分诊

一、意识障碍

意识障碍是指病人对自我的感知和客观环境的识别活动发生不同程度的丧失，是大脑功能紊乱所产生的严重症状之一。

可以因颅脑损伤、病变引起，也可以因全身性疾病引起脑细胞缺血、缺氧或中毒，从而引起脑代谢障碍。

病人来院急诊均由他人护送，主要表现可有：

病人认知缺陷、思维错乱、幻觉、兴奋躁动或痴呆状，也可意识丧失，对周围环境刺激无反应。

（一）资料收集

1．快速目测病人对周围环境的反应是动还是静，四肢活动状态．有无呼吸异常、打鼾、呼吸闲难，有无发绀、缺氧状态。

2．倾听主诉常有他人代诉，分诊护士特别注意：

意识障碍的症状是认知缺陷还是意识丧失，起病情况是突然发生还是渐进性，一过性还是持续性，发病前有无受到刺激。

3．引导问诊

（1）询问伴随症状：

有无大小便失禁，有无呕吐腹泻．有无跌倒，有无发热、抽搐。

（2）询问病因：

以往慢性疾病史，如高血压、糖尿病、慢性肝病、肾病、肺心病、癫痫、精神病，有无类似发作史。

近期有无突发情况，如遭受创伤、情绪改变、服药、服毒或与有毒物质接触、特殊环境作业操作等。

（3）询问院前处理：

是否经治疗用药及效果。

4．分诊体检要求重点突出，掌握情况准确，仅限于检查与意识有关的体征。

（1）生命体征与瞳孔的改变。

（2）呼吸、排泄物有无特殊气味。

（3）意识障碍严重程度，可根据格拉斯哥评分（GCS）标准，以睁眼动作、言语反应、运动

反应进行检查评估（如表）。

格拉斯评分

睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分

自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6

呼唤睁眼3回答含糊4随痛刺激运动5

刺痛睁眼2不适当回答3随痛刺激肢体回缩4

无反应1不理解回答2随痛刺激肢体屈曲3

无反应1随痛刺激肢体伸展2

无反应1

（4）检查躯体有无损伤，四肢活动情况。

（5）快速血糖，心电图。

5．辅助检查

（二）估计病情

1．意识状态嗜睡：

可以被唤醒，能正确回答问题。

意识模糊：

能保持简单的精神活动，但定向能力障碍。

昏睡：

不易被唤醒，唤醒后答非所问。

昏迷：

轻度昏迷者呼之不应，对强烈疼痛刺激有反应，角膜及瞳孔反射存在。

中度昏迷者对各种刺激无反应，对剧烈疼痛有防御反射，角膜反射徽弱，瞳孔对光反射迟钝。

重度昏迷者对各种强刺激均无反应。

谵妄：

意识模糊，定向障碍，感觉错乱，躁动乱语。

2．危急征象如病人意识丧失，瞳孔散大，颈动脉搏动消失，可认为是心跳停止，应立即进行初级生命急救。

昏迷伴生命体征不稳定：

如高血压、低血压，高热、低体温，病理性呼吸，瞳孔改变等；脑出血、颅内高压、脑疝形成可能；意识不清，发热，心动过速，瞳孔扩大，出汗；昏迷伴脏器功能衰竭：

如肝、肾功能衰竭；中毒昏迷、严重创伤昏迷。

（三）鉴别分诊处理

I．生命体征改变的分析体温升高：

先发热后有体温升高，见于严重感染性疾病；先有意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血或其他继发感染。

心率改变：

心动过缓可见于颅内压增高、房室传导阻滞、吗啡类中毒、毒蕈中毒；心动过速见于感染、震颤性谵妄。

血压改变：

血压升高见于高血压脑病、脑血管意外、肾病等；血压降低见于各种原因休克。

呼吸改变：

呼吸困难见于心肺功能不全、脑水肿、脑缺氧；呼吸变慢伴鼾声、缓脉，可能为脑出血。

2．瞳孔鉴别双侧瞳孔缩小为有机磷农药、巴比妥类、阿片类中毒，脑桥出血；双侧瞳孔散大见于颠茄类、酒精、氰化物中毒，癫痫、低血糖状态；双侧瞳孔不等大或忽大忽小可能为脑疝；双侧瞳孔对光反射不敏感提示昏迷；双侧瞳孔散大固定为脑不可逆损伤。

3．气味鉴别呼吸有氨味，且有慢性肝病史的病人可能为肝昏迷；呼吸有烂苹果味且有糖尿病史的可能为酮症酸中毒；呼吸有尿味、有慢性肾功能不全病史的可能是尿毒症昏迷；呕吐物有大蒜味、有接触农药或服用有机磷药物迹象者可能为有机磷中毒；呕吐物有酒味的可能为酒精中毒。

4．皮肤颜色皮肤为樱桃红色，考虑为一氧化碳中毒；全身皮肤发绀，可能为组织缺氧、亚硝酸盐类中毒；口唇、指甲发绀者为末梢循环障碍缺氧，可能为心、肺疾病或休克。

皮肤瘀点、瘀瘢，可能为出血性疾病或严重感染等。

5．头颈部、四肢情况有颈项强直者可能有中枢病变；见外耳道出血者，提示颅底骨折；头颅骨折、血肿者可能有脑震荡、硬膜下血肿；一侧偏瘫常见于脑血管意外；四肢无肌张力提示昏迷。

根据上述鉴别给予分诊，属神经科的有急性颅脑损伤引起的意识障碍；属急诊内科的有各类中毒引起的意识障碍，慢性疾病引起的意识障碍；属急诊外科的有创伤引起的意识障碍。

二发热

发热是病人前往急诊室常见的原因之一，正常人的体温受下丘脑体温调节中枢控制，并通过神经体液因素进行凋节达到产热与散热的动态平衡：

当机体受到致热源的影响或其他各种原出引起体温调节障碍，体温高于正常范围可引起发热。

（一）资料收集

1.快速目测精神状态良好还是萎靡不振，有无畏寒、寒颤，有无出汗．意识是否清醒；面色潮红还是苍白，结膜有无充血、口唇有无单纯疱疹；有无慢性病容、恶病质。

2．倾听主诉发热开始时间、持续时间，体温的变化规律，发热时伴有的症状，如头痛、关节疼痛．咳嗽、咳痰、疲乏无力。

3．引导问诊

（1）发热伴随症状：

一般症状：

有无寒战、高热、头痛、头晕。

呼吸道症状：

有无咳嗽、咳痰，痰的性质；有无胸痛，胸痛与呼吸的关系。

消化道症状：

有无呕吐、腹泻；有无腹痛，腹痛部位与性质。

泌尿道症状：

有无尿频、尿急，尿痛；排尿的色、质、量。

有无关节疼痛肿胀、活动受限。

有无出疹，皮疹的大小、部位、性质．出现时与发热的关系。

（2）发热的原因：

有无感受风寒，有无传染病接触史；近期有无手术、分娩，服药情况；生活工作环境的温湿度；有无急慢性疾病；有无出血征象，有无各种创伤。

（3）近期主要检查治疗、用药情况：

如X线摄片、抗生素应用等。

4．分诊体检

（1）测量生命体征：

测量体温，意识不清者可测腋下或测肛温.根据需要测量脉搏、呼吸、血压。

高热病人注意脉率与体温升高是否成比例。

（2）皮肤黏膜：

有无皮疹、出血点，皮肤弹性是否良好，淋巴结有无肿大。

（3）颈项是否有强直。

（4）疼痛部位触诊：

如腹痛病人，检查腹部有无压痛、反跳痛，腹肌有无紧张，关节痛病人其关节局部有无红、肿、热、痛、活动受限。

5．辅助检查

（二）估计病情

1．发热程度低热37．5-37．9ºC，中等热38-38．9ºC，高热39-40．9ºC；超高热≥41ºC。

2．危急征象发热伴意识障碍、昏迷（中毒性脑病、脑炎、脑膜炎、脑出血）；发热伴休克（高热脱水，感染性休克）；小儿高热惊厥；严重的药物热等。

（三）鉴别分诊处理

1．感染性发热大多数急性发热，短程发热在2周以内。

（1）疑似传染病：

注意发病地区、季节、传染病接触史，如冬季好发流行性脑膜炎，夏季好发乙型脑炎。

若病人2周前有不洁饮食史，近日有发热．胃纳减退、恶心饱胀、乏力伴黄疽，可能为病毒性肝炎。

（2）系统性症状和体征：

如鼻塞流涕、咳嗽咽喉痛者大多是上呼吸道感染；若发热伴有胸痛、铁锈色痰可能为肺炎：

发热伴有呕吐、腹痛、腹泻者可能为急性胃肠炎；高热、上腹痛伴呕吐、黄疸者可能是急性胆道感染；发热伴尿频、尿急、尿痛可能是尿路感染；发热伴意识障碍可能为全身性或中枢性感染。

（3）淋巴结肿大：

常见于局灶性化脓性感染、结核病等。

2．出疹性疾病可根据出疹的日期、皮疹的特点于以判断风疹、药物热等。

如水痘、麻疹、猩红热、伤寒

3．非感染性疾病有关节肿痛者见于风湿热、结缔组织疾病、痛风；高温环境下可能发生中暑、日射病；肿瘤病人发热见于急性白血病、淋巴瘤；脑出血病人可以有中枢性发热。

根据上述鉴别给予分诊处理。

属内科的大多数为感染性发热、肿瘤发热、免疫性疾病．属

外科的有胆道感染、淋巴系统感染，属神经科的有中枢性感染，属皮肤科的有皮肤表面化脓性感染、药物热。

三呼吸困难

呼吸困难是指病人主观呼吸时感觉空气不足、呼吸费力，客观上表现为辅助呼吸肌参与呼吸运动，以增加通气量，病人可发生呼吸频率、节律、深浅度异常改变，严重者可出现鼻翼煽动、发绀、张口、抬肩、端坐呼吸甚至意识障碍。

（一）资料收集

1．快速目测一般状况：

是青少年还是中老年，胸廓脊柱有无畸形．有无营养不良、贫血貌。

意识是否清醒，能否清楚顺利回答问题。

呼吸运动是否有异常，有无呼吸困难、发绀缺氧、动则气促症状，吸气时有无三凹症状等。

病人能否安静坐、卧或者需要半坐卧位。

2．倾听主诉注意病人对气急或呼吸费力的自我感觉，起病的时间及症状。

3．引导问诊

（1）起病状态及发病因素：

呼吸困难是突然发生还是逐渐加重，有无诱发因素，如发病前有无用力动作、剧烈咳嗽等，有无接触过敏原．有无异物吸入气管。

询问以往病史．有无急、慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、哮喘，有无高血压病史、心脏疾患、肾病等。

特殊因素：

有无药物、毒物、过敏物质接触及异物误人气道。

（2）伴随症状：

有无咳嗽、咳痰，痰的色、质、量。

有无发热，有无胸痛、咯血。

（3）院外采取急救措施及效果。

4．分诊体检测量生命体征T、P、R、BP，意识不清者查瞳孔，注意呼吸频率、节律、深度，有无动用辅助肌呼吸，检查胸廓有无异常，两肺呼吸音是否对称，有无哮鸣音、啰音，心率、心律有无改变，有无颈静脉怒张、肝肿大，下肢有无浮肿。

5．辅助检查

（二）估计病情

1．呼吸困难严重程度轻度：

中、重度体力活动可引起呼吸困难。

中度：

轻度体力活动可引起呼吸困难。

重度：

休息时也出现呼吸困难。

2．危急征象①严重缺氧状态。

②吸气性呼吸困难，如过敏反应时引起咽喉水肿、喉痉挛，呼吸道吸入异物引起气道性阻塞。

③哮喘发作持续状态。

④重要脏器功能不全引起的呼吸困难，如急性左心衰引起肺淤血，颅脑疾患、颅内压增高刺激呼吸中枢引起呼吸改变，重症肌无力引起呼吸肌麻痹。

⑤中毒引起的呼吸困难，如有机磷农药中毒、吗啡类中毒、代谢性酸中毒。

⑥叹息样呼吸、下颌呼吸提示病人处于临终状态。

（三）鉴别分诊处理

1．呼吸困难伴哮鸣音常见于支气管哮喘、心源性哮喘。

2．突发性呼吸困难吸气性呼吸困难可见于急性喉水肿、气管异物。

混合性呼吸困难可见于自发性气胸、大片肺栓塞。

3．呼吸困难伴有咳嗽、咳痰、发热，可见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺部感染、肺脓肿等。

4．呼吸困难伴一侧胸痛见于急性胸膜炎、大叶性肺炎、气胸、急性心肌梗死。

5．大量浆液性泡沫痰见于有机磷中毒、急性左心衰竭（粉红色泡沫痰）。

6．呼吸困难伴昏迷见于急性中毒、肺性脑病、颅脑病变（呼吸深而慢，有节律异常）、代谢性酸中毒。

呼吸困难大多属于内科，气管异物吸人可分诊为眼耳鼻喉科，颅脑疾患引起的呼吸困难可分诊为神经内、外科。

对于呼吸困难者，分诊护士应首先给予吸氧，对有危及生命征象者立即送抢救室急救处理。

四休克

休克是指由于各种原因引起的有效血容量锐减，导致全身微循环功能障碍，脏器灌注不足，组织缺血、缺氧，代谢紊乱，重要脏器受损等综合征。

（一）资料收集

1．快速目测可见病人面色苍白、口唇肢端轻度发绀，主诉头晕、乏力、出冷汗、不能支撑，意识可清醒可不清醒，神情亦可淡漠或烦躁。

2．倾听主诉可由本人或家属代诉，病人来院就诊时，常常不知道自己有血压偏低或下降，仅感觉不适，以某一疾病伴随面色苍白、头晕、心悸、出冷汗，不胜站立或坐，只能躺倒，甚至神志不清而来院急诊。

因此分诊护士要重视病人主要不适感觉及症状，观察其全身反应，分析有无休克发生。

比如病人半小时前解出黑便，感到头昏眼花、乏力、心悸、出冷汗来院急诊；又如病人骑车过程中感到胸闷、心前区疼痛、差点晕倒，被过路人送到医院；病人因持续高热、寒战，呕吐、腹泻多次．或突然受到严重创伤等来院急诊。

护士根据这些主诉，应想到有发生休克的可能。

3．引导问诊

（1）询问病因：

若对病家主诉进行分析时，仍不能确定其休克原因．可冉作诱导问诊。

如以往病史，有无心血管疾病、糖尿病、消化性溃疡，有无肝炎病史，近期有无感染病灶、有无受到突然刺激（包括病理、生理性的），有无药物过敏史，女性月经史等。

（2）伴随症状：

如高热、腹痛、腹泻、出血。

昏厥、心悸、胸闷、胸痛、大小便是否正常。

（3）近期治疗用药情况：

如激素。

4．分诊体检测量生命体征T、P、R、BP，对意识不清者检查瞳孔。

检查皮肤温度与湿度．皮肤弹性，皮肤、黏膜有无花斑，四肢末端循环是否良好。

检查引起休克病因的主要体征，如腹痛病人的腹部体征，高热病人疑有中枢感染时的颈部体征。

5．辅助检查

（二）估计病情

1．休克是否存在

（1）有引起休克的病因：

如严重感染，创伤．急性，心肌梗死，大量失液、失血，急性过敏。

（2）有休克的临床表现：

神情淡漠，烦躁不安或昏迷，皮肤苍白，发绀．花斑．脉搏细速、微弱甚至测不到，四肢湿冷，少尿或无尿。

（3）有血压改变：

收缩压<12kPa（90mmHg），脉压差<2.66kPa（20mmHg），原有高血压者较原来血压降低3.99kPa（30mmHg）或降低20％以上。

有以上情况要考虑休克存在。

2．休克的严重程度

（1）休克早期：

神志清楚，可有烦躁不安；面色苍白．口唇指甲有轻度发绀；心率、呼吸加快，脉细速，血压尚正常但不稳定，可稍高、稍低，脉压小；肢体冷，出汗：

部分病人也可表现为轻度休克、眼底动脉痉挛、尿量少。

（2）休克中期：

意识可尚清、烦躁或不清；心率快，心音低钝，脉微弱甚至无脉，血压下降<10．64kPa（80mmHg），脉压差<2.66kPa（20mmHg）：

皮肤灰白、青紫、花斑，湿冷、出汗多．温度低，血氧分压下降伴酸中毒。

（3）休克晚期：

有DIC及脏器功能衰竭症状，皮肤发绀，广泛出血．呼吸急促，呼吸困难．严重时可导致ARDS；意识障碍．脑水肿等表现。

（三）鉴别分诊处理

1．休克分类

（1）心源性休克：

系由心脏排血功能急剧降低引起，急性心肌梗死、严重的心律失常等均可引起心源性休克。

如病人有心血管疾病史，突然发生心前区疼痛、胸闷、呼吸困难，病人感觉头晕、心悸、乏力，出冷汗可能为心源性休克。

（2）低血容量性休克：

大量出血、失液失水，引起血容量降低、循环衰竭。

常见有消化道大出血、严重创伤，内脏破裂引起的出血，严重烧伤、挤压伤均可引起低血容量性休克。

（3）感染性休克：

由于严重感染、细菌内毒素等影响，引起细胞受损、微循环障碍。

常见于严重的肺部感染、急性化脓性胆管炎、急性弥漫性腹膜炎、败血症、急性肾盂肾炎等。

如病人有高热、腹痛、腹泻，血性黏液样大便，有里急后重感，血压偏低，可能为中毒性菌痢。

（4）过敏件休克：

是人体对某一生物、化学物质引起的过敏反应所致，常见有青霉索过敏性休克．异型血输入、注射抗毒血清等引起的过敏性休克，如病人注射青霉索后，突然发生胸闷、气促、呼吸困难、面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、意识丧失、大小便失禁、荨麻疹等应考虑为急性过敏性休克。

（5）神经源性休克：

是由于突然受到外伤，剧烈的疼痛、脊椎损伤、骨折等引起。

2．分诊处理属外科诊治的有急性创伤、烧伤引起的创伤性休克、低血容量性休克，急性胆囊炎、急性腹膜炎引起的中毒性休克；属神经外科，骨科诊治的有急性腰，颈椎、脊柱损