临床实习手册簿内容.docx
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临床实习手册簿内容
一、急危重症病人的护理病历………………………………………1
二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历…………………1
三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准……………1
四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表…………………………2
五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案…………………………2
六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表………………………4
七、专科定向实习报告…………………………………………………4
八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表……………………4
急危重症病人的护理病历
1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距
2、每个标题另起一行
附件1：
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别骨科病室1—1床住院号1503468入院时间2015年10月16日13时
一．一般资料
姓名董玉霞性别□男√女年龄56岁民族汉族籍贯河北邯郸
婚姻已婚职业工人文化程度中专
医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹√医保□其他
资料来源□病人√家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅√平车
入院诊断左股骨骨折
确定诊断左股骨骨折
入院原因（主诉＋现病史）主诉外伤至左疼痛、下肢活动受限一小时余。
现病史：
患者于入院前一小时，骑车不慎摔伤左下肢，既感疼痛，活动受限，来我院就诊。
伤后无意识障碍，无二便失禁。
随行相关检查及X线检查，以“左股骨骨折”收入院。
自发病以来，患者精神良好，饮食及二便正常。
既往史□无√有□糖尿病年√高血压7年□冠心病年□脑血管病年□其他
家族史√无□有
过敏史√无□有药物食物其他
嗜好√无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他
生育月经史月经史35年，孕产史孕2，产2
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
1．饮食情况
平时
近2天
食欲
正常
无变化
食量
正常
无变化
体重
无变化
无变化
嗜好
正常
无变化
其他
2．饮水情况
平时
近2天
量
正常
正常
种类
其他
3．大便情况
平时
近2天
次数
1次/天
1次/天
性状
正常
正常
颜色
正常
正常
其他
4．小便情况
平时
近2天
次数
正常
正常
量
正常
正常
颜色
正常
正常
尿管
正常
正常
其他
5．睡眠情况
平时
近2天
时间
6~8h
6~8h
质量
可
可
药物
无
其他
6．自理情况
平时
近2天
独立
协助
依赖
√
其他
7．目前自我感觉很好，只是活动肢体的时候还有些顾虑。
8．精神情绪□稳定√焦虑√紧张□恐惧□其他
9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解
（√希望了解□不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规WBC5.62×10
□血生化PT：
11.4STT：
11.9SAPTT：
26.8SFg：
4.68g/L总胆红素24.3umol/L
肌酐：
98umol/L余化验结果均正常
□ECG窦律过速
□x－ray左股骨骨折，石膏外固定术后
□其他
四．身体评估
生命体征T36.6℃P76次/分R20次/分BP156/94mmHg
一般状态发育√正常□异常
营养√正常□异常
体位√自主□被动□强迫
神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查√合作□不合作
皮肤粘膜颜色√正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他
完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等左下肢肿胀、触痛，活动受限。
五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）活血，消肿，抗炎等药物治疗；完善相关检查，
2．主要护理（医嘱内容）给予Ⅱ及护理，流食，卧气垫床，定时翻身拍背，预防并发症，监测生命体征变化，观察末梢血运循环。
护理计划单
姓名科室床号住院号
日期
时间
护理诊断
预期目标
护理措施
签名
2015年10月16日
13时
疼痛
疼痛缓解
1、观察记录疼痛的性质、部位、伴随症状及诱发原因，如有异常，及时通知医生。
2、了解疼痛的发作规律及不舒适程度，以改善舒适的状态。
教患者放松的方法，如深呼吸、听音乐。
3、使患者处于舒适体位，抬高患肢于心脏水平以上，以促进血运循环，预防患者患肢肿胀疼痛加重。
4、尽量分散患者的注意力，以减轻病人的疼痛及焦虑与不适。
5、关心体贴患者，给予患者心里支持及生活照顾。
2015年10月16日
13时
焦虑
患者能积极配合治疗，情绪稳定
1、告诉患者疾病康复过程，使患者了解并掌握疾病康复过程，增强自信心。
2、做好患者心理护理：
耐心倾听患者倾诉，对患者提出的问题给予明确有效的信息，正确引导患者，耐心详细介绍特殊检查、治疗及配合要点，争取患者及家属的支持。
3、给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与起交流。
2015年10月16日
13时
躯体移动障碍
患者感觉舒适
1、协助患者进食、排便及个人卫生。
2、移动患者躯体时动作应稳、准、轻，以免加重肢体损伤。
3、指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬。
2015年10月16日
13时
自理缺陷
患者未感觉方便
1、留陪护一名。
2、护理人员定时巡视病人，及时询问，解决生活上的需要。
3、将常用物品放于床头易取处，并将呼叫器放于病人枕边，便于呼叫。
2015年10月16日
13时
潜在便秘的可能
患者无便秘情况的发生
1、嘱患者多食水果、蔬菜、进低盐、低脂、易消化且富含维生素的食物。
、禁食有刺激的食物。
2、进行腹部热敷，按摩腹部，刺激肠蠕动。
附件2：
中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准
学号:
姓名：
考核地点:
成绩：
项目
A
B
C
D
得分
仪表素质8分
仪表端庄，着装整洁，符合规定
2
1.5
1
0.5
对病人和主考教师有礼貌
2
1.5
1
0.5
精神饱满，稳重大方，心理素质好
2
1.5
1
0.5
关心病人，体位舒适，随时询问
2
1.5
1
0.5
评估
36分
备齐物品，问诊自然、流畅
3
2
1
0
称呼病人，介绍本次交流的目的、时间
3
2
1
0
条理清晰，层次分明
4
3
2
1
重点突出，有深度，全面评估病人全部病情
6
4
2
0
评估一般状况项目齐全
10
8
6
4
评估自理能力
2
1
0
0
评估近日自我感觉
2
1
0
0
评估心理社会情况
2
1
0
0
评估相关部位/引流管/伤口
4
3
2
1
病历
29分
资料按要求填写，无漏项
6
4
2
0
护理诊断全面、准确、有针对性
5
4
2
1
护理诊断陈述正确，排列顺序合理
4
3
2
1
护理目标陈述规范、切实可行
5
3
2
1
护理措施合理、有针对性，具体、可实施
6
4
2
0
字迹工整，卷面干净，无错别字
3
2
1
0
技能操作
27分
操作前，备齐用物
4
3
2
1
操作中，动作熟练、规范
10
8
6
4
操作后，处理用物得当
4
3
2
1
不违反无菌原则
6
4
2
0
保护病人隐私，病人无明显不适
3
2
1
0
合计
评价教师签字：
日期：
附件3：
中央电大护理专业本科通科实习鉴定表
学号：
姓名：
实习地点：
成绩：
评价要点
等级
得分
A
B
C
D
E
整体护理能力（护理病历书写）
30
24
18
12
6
独立分析问题、解决问题能力
20
16
12
8
4
护理管理实践情况
20
16
12
8
4
学习态度及工作表现
20
16
12
8
4
出勤情况
10
8
6
4
2
合计
评价教师签字：
日期：
附件4：
中央电大护理专业本科临床小讲课教案
姓名
授课
对象
学时
日期
学号
授课名称
教学目的及重点：
参考资料：
授课主要内容及时间分配：
指导教师意见：
指导教师签字：
附件5：
中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表
学号：
姓名：
授课题目：
成绩：
评价要点
等级
得分
A
B
C
D
E
教学目的明确、重点突出
10
8
6
4
2
内容充实，观点正确，科学性强
20
16
12
8
4
教学过程设计恰当，时间分配合理
20
16
12
8
4
教学手段多样、恰当
10
8
6
4
2
口齿清楚，语调适中，语言表达准确、生动、简洁、流畅
10
8
6
4
2
教案书写规范、课程设计合理
20
16
12
8
4
对授课过程的整体评价
10
8
6
4
2
合计
评价教师签字：
日期：
专科定向实习报告
（不少于1000字）
1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距
2、每个标题另起一行
附件6：
中央电大护理专业本科专科定向实习评定表
学号：
姓名：
实习地点：
成绩：
评价要点
等级
得分
A
B
C
D
E
专科护理能力
20
16
12
8
4
学习态度及工作表现
10
8
6
4
2
出勤情况
10
8
6
4
2
临床实习报告内容全面
30
24
18
12
6
护理教学能力
（按小讲课成绩×30%计算）
30
合计
评价教师签字：
日期：
升级会员 