二级医院评审自评自查表.docx

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二级医院评审自评自查表

伽师县人民医院二级综合医院评审标准自评自查表

（按照章节分解到科找准问题提出方案）

部别

评审项目

评审标准

存在或需要协调解决的问题

整改意见或建议

整改时间

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

医务科

各临床科室

1.6.3.1

学科专业设置与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。

【C】

1.一级科室：

（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、

药剂科、输血科/血库。

（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。

2.二级科室或专业组：

（1）内科：

呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌

科等专业科室（专业组）中至少4个。

（2）外科：

普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专

业组）中至少4个。

（3）妇产科：

妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

（4）儿科：

小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

3.中医科：

内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等

专业科室（专业组）中至少2个。

4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、

骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历

证实，下同）。

【B】符合“C”，并

1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、

骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

【A】符合“B”，并

1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。

（1）内科：

二级专业科室中至少1个。

（2）外科：

二级专业科室中至少1个。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临

床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。

第二章医院服务

部别

评审项目

评审标准

存在或需要协调解决的问题

整改意见或建议

整改时间

三、急诊绿色通道管理

医务科

门诊部

急诊科

信息科

所有临床科室

2.3.2.1

落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

【C】

1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。

4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。

5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

【B】符合“C”，并

有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。

【A】符合“B”，并

1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。

2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。

医务科

各临床科室

2.3.4.3

有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在

规定时间内进行急诊会诊.

【C】

1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。

3.相关科室与人员均能知晓与遵循。

【B】符合“C”，并

1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。

全院医务人员

医务科

护理部

2.3.5.2

医护人员能够熟练、正确

使用各种抢救设备，掌握

各种抢救技能，包括心肺

复苏技能。

【C】

1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。

2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实

施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。

4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使

用急诊科内的各种抢救设备。

【B】符合“C”，并：

1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。

2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、

气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。

3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并

急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。

所有科室

2.3.6.1

由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小

组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。

【C】

1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。

2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。

3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。

【B】符合“C”，并1.有统计数据：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；

（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；

（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；

（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；

（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；

（6）急诊患者中收入住院例数与比例；

（7）急诊住院占全院住院比例。

2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。

3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。

【A】符合“B”，并

1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。

2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。

3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。

部别

评审项目

评审标准

存在或需要协调解决的问题

整改意见或建议

整改时间

四、住院、转诊、转科服务流程管理

护理部各临床室

各医技科室

医务科

2.4.1.1

完善患者入院、出院、转

科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

【C】

1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

2.有部门间协调机制，并有专人负责。

3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。

5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。

【B】符合“C”，并

1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。

所有科室

2.4.3.1

在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

【C】

1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。

2.相关人员知晓其制度与流程。

【B】符合“C”，并实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。

【A】符合“B”，并

1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。

2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前矛。

医务科

各临床考科室

2.4.4.1

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

【C】

1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。

2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。

3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。

4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并持续改进转诊转科服务有成效。

护理部

各临床科室

2.4.5.1

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施

的知晓度。

【C】

1.有出院患者健康教育相关制度并落实。

2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。

要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。

【B】符合“C”，并

1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。

部别

评审项目

评审标准

存在或需要协调解决的问题

整改意见或建议

整改时间

六、保障患者合法权益

所有科室

医务科

2.6.1.1

患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

（★）

【C】

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

【B】符合“C”，并

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并持续改进有成效。

医务科

所有临床科室

2.6.2.1

向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处理置，并获得其同意，说明内容应有记录。

【C】

1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

2.相关人员熟悉并遵循上述要求。

【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并持续改进有成效。

医务科

所有临床科室

2.6.3.1

开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

【C】

1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。

2.有开展实验性临床医疗的审核程序。

3.实验性临床医疗实行个案全程管理。

4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。

【B】符合“C”，并1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。

1.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。

【A】符合“B”，并实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。

部别

评审项目

评审标准

存在或需要协调解决的问题

整改意见或建议

整改时间

八、就诊环境管理

医务科

护理部

门诊部

各临床科室

2.8.4.1

有保护患者的隐私设施和管理措施。

【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并持续改进有成效。

办公室

全院临床科室

2.8.6.1

落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

【C】

1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。

2.开展相关的培训与教育。

【B】符合“C”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。

【A】符合“B”，并获得省级创建“平安医院”先进单位。

部别

评审项目

评审标准

存在或需要协调解决的问题

整改意见或建议

整改时间

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

医务科

护理部

各临床科室

3.1.1.1

对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

【A】符合“B”，并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。

2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。

护理部

各临床科室

3.1.2.1

在诊疗活动中，严格执行

“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的

操作。

（★）

【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

护理部

各临床科室

3.1.3.1

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【C】

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管。

【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

护理部

各临床科室

3.1.4.1

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者

等。

【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

【B】符合“C”，并

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。

部别

评审项目

评审标准

存在或需要协调解决的问题

整改意见或建议

整改时间

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

医务科

护理部

各临床科室

3.2.1.1

按规定开具完整的医嘱或处方。

【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。

2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。

【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。

医务科

护理部

各临床科室

3.2.2.1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

【C】1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3.下达口头医嘱应及时补记。

【B】符合“C”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。

【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

医务科

各临床、医技科室

信息科

3.2.3.1

有危急值报告制度与处置流程。

【C】1.有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

部别

评审项目

评审标准

存在或需要协调解决的问题

整改意见或建议

整改时间

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

院感办

所有科室

3.4.1.1

按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

【C】

1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

手卫生依从性≥60%。

【B】符合“C”，并

1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.手卫生依从性≥70%。

【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。

院感办

所有科室

3.4.2.1

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

（★）

【C】1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。

【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.洗手正确率≥90%。

【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

部别

评审项目

评审标准

存在或需要协调解决的问题

整改意见或建议

整改时间

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。

药剂科

各临床科室

3.5.1.1

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理

药品的使用与管理规章制度。

【C】

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。

3.相关员工知晓管理要求，并遵循。

【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。

药剂科

各临床科室

3.5.1.2

对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜

加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

【C】

1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。

3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，

必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。

药剂科

医务科

护理部

各临床科室

3.5.2.1

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

【C】

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5.正确执行核对程序≥90%。

【B】符合“C”，并

1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并正确执行核对程序≥95%。

部别

评审项目

评审标准

存在或需要协调解决的问题

整改意见或建议

整改时间

六、临床“危急值”报告制度。

医务科

医技科

各临床科室

3.6.1.1

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

【C】

1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。

2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

【B】符合“C”，并

根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

【A】符合“B”，并

职能部门定期（每年至少一次）对“