最新临床组三级医院评审检查手册.docx
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最新临床组三级医院评审检查手册
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大学生对手工艺制作兴趣的调研
成功秘诀：
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§8-4情境因素与消费者行为2004年3月20日
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三级医院评审临床组检查手册
一、临床组检查人员及分工安排
（一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。
（二）检查范围：
内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学
科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科（可
选）、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选）、中医科、
高压氧舱管理（可选）、医务科、质控科。
（三）五人分工：
甲：
内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；
乙：
内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；
丙：
外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；
丁：
外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；
戊：
医务科、质控科、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规
考试。
二、时间安排
（一）第一天上午：
先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内
外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案
室；
（二）第一天下午到第二天下午：
五个人分头检查，完成其他各科室
检查工作，包括追踪检查；
1
（三）第三天上午：
五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况
和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指
标补缺补差。
（四）第三天下午：
集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容
（一）第二章医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理组）：
第一节、预约诊疗服务3项
第二节、门诊流程管理6项
第三节、急诊绿色通道管理5项、其中核心项目2
第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5项
第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1
第七节、投诉管理5项、其中核心项目2
第八节、就诊环境管理6项
（二）第三章患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节
特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：
第一节、确立查对制度，识别患者身份4项、其中核心项目1
第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项
第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发
生错误3项、其中核心项目1
第六节、临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1
第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中核心项目1
第十节、患者参与医疗安全2项
2
（三）第四章医疗质量管理与持续改进：
第一节、质量与安全管理组织5项
第二节、医疗质量管理与持续改进13项
第三节、医疗技术管理9项、其中核心项目3
第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项
第五节、住院诊疗管理与持续改进26项
第六节、手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2
第七节、麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2
第八节、急诊科管理与持续改进16项、其中核心项目1
第九节、重症医学科管理与持续改进8项、其中核心项目3
第十节、感染性疾病管理与持续改进9项
第十一节、中医管理与持续改进5项
第十二节、康复治疗管理与持续改进10项
第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5项
第十四节、精神病管理（可选）8项
第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12项
第二十二节、血液净化管理与持续改进19项
第二十四节、医用氧舱管理（可选）11项
第二十五节、放射治疗管理与持续改进（可选）14项
第二十七节、病历（案）管理与持续改进16项、2
其中核心项目
共281个项目，其中核心条款21项。
四、检查方法
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（一）临床科室：
（1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。
（2）检查以下记录本：
交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡
病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病
例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与
培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。
（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的
急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人
员替代灯预案）。
（4）现场查看：
急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室
诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排
情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格
和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。
（5）现场询问：
随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知
晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：
质量管
理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、
急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不
良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病
人病情的掌握情况等。
（6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。
（7）追踪检查：
4
追踪检查之一：
抗菌药物的合理应用：
选取应用抗菌药物的病例，询
问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有
无培训制度及落实情况→有无监管记录。
追踪检查之二：
手术病人安全管理：
在手术室选取当日手术病例，检
查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资
格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医
师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的
制度和培训。
追踪检查之三：
医患纠纷处置：
从财务处电脑调阅评审前一年度医患
纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷
管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例
→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。
追踪检查之四：
危急值登记与报告：
在运行病例上获取危急值项目→
查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检
查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→
差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。
追踪检查之五：
不良事件登记与上报：
从不良事件登记本调取一例病
人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护
人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查
职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。
追踪检查之六：
临床路径管理：
随机选取纳入路径管理的1例病例→
调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知
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识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相
关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专
家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例
数，统计入径率。
（二）门诊：
（1）诊疗环境：
能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、
病人就诊流程、诊室分布等。
（2）诊疗质量：
①抽查门诊病历50份进行评分；②多学科会诊制度
落实情况。
（3）病人安全：
有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、
相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。
（4）预约诊疗：
不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。
（5）门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。
（6）方便病人的相关措施。
（7）感染性疾病综合门诊设置情况。
（8）健康教育资料。
（9）门诊病人的投诉管理渠道及记录。
（10）门诊分诊与导诊情况。
（11）无假日门诊和夜间门诊
追踪检查方法之七：
门诊病人就诊流程：
随机选取一门诊病人，追踪
其排号（三长一短）→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与
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健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药
等全过程，询问该病人就医感受。
（三）急诊科：
（1）现场询问：
急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急
诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、
急诊病人转运、多学科协作等情况。
（2）现场查看：
急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相
关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护
人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。
（3）文字材料：
相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置
预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救
病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观
察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交
接记录。
（4）其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、
统计急诊病人占住院病人的比例。
（5）追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：
随机跟随
一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住
院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。
（6）模拟现场：
模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系
统以及多学科合成机制。
（四）重症医学科：
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（1）文字材料：
管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技
术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培
训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。
（2）现场询问：
对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的
知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情
况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。
（3）现场查看：
布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气
源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。
（4）检查病历：
了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症
评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。
（5）追踪检查之九，重症医学科管理：
随机选取一份使用呼吸机病
人的病历：
检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→
危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多
重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措
施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺
复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等。
（五）介入诊疗管理：
（1）现场查看：
介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配
置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案（佩戴剂
量计）。
（2）现场询问：
管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和
操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。
相关临
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床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗
工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。
（3）文字材料：
管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介
入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介
入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、
医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。
（4）病历检查：
追踪检查之十，介入诊疗管理：
随机选取一例介入
诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→操作者
资质→抗菌药物的使用→知情同意→手术记录→病例随访资料→相
关信息储存与上报情况→职能部门监管记录。
（六）血液净化管理：
（1）现场查看：
血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格
证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求
等。
（2）现场询问：
血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员
对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了
解情况、岗位职责履职情况等。
（3）文字材料：
各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制
度。
诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记
本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、
透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记
录等。
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（4）抽查5份病历：
查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。
（5）追踪检查之十一，血液净化管理：
选取正在进行血液净化治疗
的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅
该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化
记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌
握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院
职能部门的督查记录。
（七）病案管理：
（1）现场查看：
病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出
院病案的信息查询系统、病历复印室等；
（2）现场询问：
病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情
况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对《病案书写规范》的知晓
率、保障病案安全及可获得性的措施等。
（3）文字材料：
管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借
阅、复印、查询等系列制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及
催还询记录、《病历书写规范》培训记录、病历质量监控与考评记
录。
职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及
分析记录等。
（4）病历检查：
抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统
计甲级病案率。
（5）追踪检查之十二，病案管理：
从临床科室出院病人登记本随机
选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归
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档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→考核书写医
师《病案书写规范》掌握情况→询问培训情况→查看培训记录。
（八）医务科和质控科
（1）文字材料：
①相关制度：
医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理
制度、医疗投诉管理办法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗
管理核心制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生事件应急预案
医师定期考核制度等。
②医疗质量督查原始资料以及定期分析、反馈、整改材料。
③临床路径管理材料。
④进修医师管理材料。
⑤全院疑难危重病例讨论、会诊材料、危重病例管理资料。
⑥对口支援、扶贫和落实政府指令性任务材料。
⑦住院医师规范化培训资料和医师定期考核材料、档案。
⑧新技术准入制度和管理档案。
⑨医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。
⑩培训资料：
医疗质量与医疗安全管理、核心制度、三基训练、诊疗
规范、抗菌药物临床应用、相关法律法规、急救医学技术等。
⑾医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管理委员会资料。
⑿近2年的信息报表。
⒀输血审批、大手术审批管理资料。
⒁单病种质量管理资料。
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⒂院领导定期召开医疗质量专题会议资料。
⒃抗菌药物临床应用专项治理资料。
⒄医务科和质控科年度工作计划和总结。
⒅对临床医技科室的监管资料。
⒆专科技术分类管理资料。
⒇手术分级管理以及授权管理资料、麻醉、内镜等侵袭性技术考核与
授权资料。
（2）现场考核：
医务科、质控科人员配备、信息化管理、投诉管理
办公室设置。
（3）现场询问：
医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量
管理工具的应用（含DRGs），相关法律法规知晓率。
（4）追踪检查：
追踪检查之十三，新技术管理：
选取开展的新技术一项：
查申报书填
写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委
员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该
项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症
掌握情况。
追踪检查之十四：
核心制度落实情况：
选取核心制度一项：
评价该制
度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考
核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状
况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。
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追踪检查之十五，危重病人管理：
随机从临床科室选取1例病危病例
→在医务处检查有无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问
临床医务人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢救
与管理情况。
（九）感染病科管理：
（1）同一般病区检查内容和方法。
（2）现场查看：
病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防
护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。
（3）现场询问：
传染病防控法律法规和相关知识。
（4）文字资料：
当地CDC对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入
院病人登记本，核查疫情上报情况。
（5）追踪检查之十六，传染病管理：
抽查传染病科1例病人→检查
相应疫情上报单填写情况→检查专职人员网络直报情况→询问医护
人员相关知识→询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。
（
十）手术治疗管理与持续改进
（1）医务处查材料：
①手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序；②手术医
师、麻醉师能力评价与再授权制度与程序；③手术患者病情评估制度，
术前讨论制度、手术分级管理制度以及培训材料；④知情同意管理制
度与程序（包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病理
等均要有具体要求）及相关培训材料；⑤重大手术（包括急诊）报告
审批管理制度与流程及培训资料；⑥急诊手术管理制度与流程、急诊
手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料；⑦手术预防性抗菌药
物临床应用管理制度、规范及培训材料；⑧手术标本病理学检查规定
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与流程（包括快速冰冻切片）；⑨围手术期患者管理制度（包括手术
前、中、后治疗检查等）；⑩手术科室质量与安全指标及建立科室质
量管理数据库的规定；11非计划再手术管理制度与流程（包括作为
对手术科室的质量评价指标、对手术医师资格评价再授权依据）及培
训材料；12手术科室质控制度、职责、诊疗常规、技术操作规范及
培训材料；13上述制度、规定的监管、分析、评价及整改措施等材
料。
（2）科室现场检查：
手术分析授权管理与再授权管理落实到每一
位医师材料。
科室质控小组组成及质量与安全管理记录，适用的制度
规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程、规范，定期手术质量评
价（把手术并发症作重要的评价内容）。
有无定期自查—→评估—→
分析—→整改措施。
科室手术质量数据库的建立（5个方面内容），
有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析—→手术治疗能力与
质量水平影响。
（3）抽查不同级别医师了解以下知晓度，要求100%达标：
①医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序（手术权限与其
资格、能力相符），医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序；
②重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程
③手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范；④手术记录和术后
首程完成时间；⑤手术后标本病理学检查的规定与流程；⑥术后管理
制度与流程。
（4）追踪检查：
调取四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例为内植物为
高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例—→
主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）—→患病病情评估、术
前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录—→
知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）
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—→预防使用抗菌素合理性—→重大、急诊手术制度落实情况—→手
术记录及术后管理记录及时性—→术后医嘱（术者）、术后监护记录
—→术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导—→术后特
殊治疗指征—→并发症防、治—→“骨关节”、“脊柱手术”的风险
评估有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。
（十一）康复科管理
（1）现场检查：
各项规章制度：
以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指
南和规范，住院患者康复治疗的相关规定及会诊制度（会诊记录本可
体现根据病情与主管医师共同商定治疗计划）。
康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核材
料。
康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处置预案
与流程以及上述培训与考核材料。
康复治疗训练记录规范，诊断标准与流程和综合应用作业疗法、
物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。
康复患者及家属满意度评价
制度与流程及实施材料，定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序
（四个方面）。
康复医学诊疗活动评价指标和患者康复治疗训练效果、
舒适程度、愿望与意见评价规定。
康复住院患者医疗安全管理制度和
措施及预防并发症、二次残疾的措施。
康复医学科质量与安全小组及
工作计划和工作记录、工作职责。
康复医学科质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作规
范及康复医学科诊疗活动评价指标。
康复医学科质量与安全培训计划
及培训材料。
（2）以下知晓度100%达标。
康复治疗计划（方案）制定与实施的规范与程序，康复治疗训练
人员理论与技能现场考核。
康复医疗文书书写规范和质控标准、康复
意外紧急处置预案和流程。
康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程
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和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、
家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程
序（4个方面）。
康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位
职责、诊疗规定技术操作规范。
（3）追踪检查：
门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、脑瘫各1
例—→康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估—→制定康复治
疗计划，体现临床早期康复介入服务—→康复医师、治疗师、护士、
患者及家属共同落实康复计划—→康复计划的各种程序与训练目的、
方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同
意落实和家属参与康复治疗，有详细记录—→规范的医疗文书（诊疗
标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）
—→康复治疗与治疗效果评定（4个方面）记录——患者及家属评价
记录。
（十二）中医科管理
（1）现场检查：
中医科为一级临床科室（人事科资料+医疗信息
报名）—→有无独立病区—→床位数（病床使用率及中医治疗率）—
→有中医门诊（专业设置）。
医师、护士资格，科主任、护士长资质。
中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培训、教育材料。
中医会诊
制度、转诊制度及会诊记录本。
中医三级查房制度、中医护理常规、
操作规范。
规范的中药房、中药煎药室（如实行外包需提供有质量保证的合
同书）。
中药质量管理制度（采购、验收、调剂、煎煮等质检），中
药不良反应监测报告制度。
中医医疗质量与安全控制指标、方案、评
价考核制度。
中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改
进。
（2）抽查不同级别医生护士查以下知晓率达100%。
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中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规
范。
中药
升级会员 