药品零售企业经营许可和认证申请表.docx

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药品零售企业经营许可和认证申请表

药品零售企业经营许可和认证申请表

企业名称：

南岸区XXX药店

隶属单位：

无

联系人：

林XX

联系电话：

186XXXXXXXX

填报日期：

201X年X月X日

重庆市食品药品监督管理局制

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送申请表时，应附有关材料：

（1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明材料。

（2）法定代表人身份证；企业负责人、质量负责人、其他从业人员的身份证、学历证、执业药师注册证书、专业技术职称证书的复印件；劳动聘用合同。

（3）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。

（4）药品经营场所及设施设备发票等购置证明材料。

3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业经营许可和认证审批表

承办

人员

核准

项目

企业名称

南岸区XXX药店

地址

重庆市南岸区江溪路XXX号

拟连锁公司电话

023-62XXXXXX

零售企业电话

023-62XXXXXX

拟法定代表人

林XX

拟企业负责人

张XX

拟质量负责人

李XX

邮编

4XXXXX

拟经营方式

零售

经济性质

个人独资企业

拟经营范围

化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药材

以下内容由南岸区食药监分局填写

审查

情况

承办人：

年月日

科室

意见

年月日

分管

局长

意见

年月日

局长

意见

年月日

打印

打印人：

年月日

申请企业基本情况

企业名称

南岸区XXX药店

经营地址

重庆市南岸区江溪路XXX号

法定代表人

林XX

学历

本科

执业药师

或技术职称

/

企业负责人

张XX

学历

本科

执业药师

或技术职称

执业药师

质量负责人

李XX

学历

本科

执业药师

或技术职称

执业中药师

经营范围

化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药材

药品经营面积（㎡）

80

仓库地址

/

仓

贮

情

况

药品仓库面积（㎡）

总面积

常温库

阴凉库

冷库

从业人员基本情况表

岗位

姓名

性别

身份证号

学历

职称

执业资格

法定代表人

林XX

女

500XXXXXXXXXXXXXXXX

本科

/

企业负责人

张XX

男

510XXXXXXXXXXXXXXXX

本科

执业药师

质量负责人

李XX

女

522XXXXXXXXXXXXXXXX

本科

执业中药师

设施设备情况表

药品经营场所设施设备

仓库设施设备

空调X1

冷藏柜X1

质量管理制度目录

药品不良反应销售管理制度

不合格药品管理制度

药品退货管理制度

药店咨询管理制度

药品陈列管理制度

药品验收管理制度

药品养护管理制度

药店驻店管理制度

声明

XX药店法定代表人XXX（或企业负责人XXX）、质量管理负责人XXX，均无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。

法定代表人（或企业负责人）（签字）：

XXX

质量负责人（签字）：

XXX

二○一X年X月X日

申报资料真实性

自我保证声明

本单位（人）根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请药品经营许可证，并保证提供的所有申报资料和复印件真实、有效。

特此声明

连锁公司法定代表（委托人）签字：

（公章）XXX

药店（单体）负责人（签字）：

XXX

201X年X月X日

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