重点工程项目安全生产常用表格.doc
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附表1
安全生产会议记录表
项目名称：
编号：
会议时间
会议地点
主持人
参加单位
会议主要内容
会
议
记
录
参会人
员签字
注：
有关证明材料、图片资料等附后。
附表2
安全生产检查记录表
项目名称：
编号：
时间
检查人员
检查单位
被检查工区（班组）
检
查
情
况
整
改
要
求
下达整改通知书号。
限于年月日前整改到位。
注：
1、有关证明材料、图片资料等附后；
2、整改反馈情况附后进行闭合，复查结果须有复查人员签字确认；
3、检查人员和被检查工区（班组）需本人及被检查单位负责人签字。
附表3
安全教育培训记录表
项目名称：
编号：
时间
学时
地点
主办
机构
培训对象
接受培训人数
培训主题
培
训
内
容
应到人数
实到人数
接受
培训
人员
签字
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
注：
有关证明材料、图片资料等附后。
附表4
安全技术交底记录表
项目名称：
编号：
被交底单位
交底时间
分项工程名称
施工部位
交底部门
交底人
监理签字
施工期限
年月日至年月日
交
底
内
容
接受
交底
人员
签字
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
注：
有关证明材料、图片资料等附后。
附表5
三级安全教育表
项目名称：
姓名
性别
身份证号
工种
文化程度
参加工作时间
年月日
公司安全教育
教育内容：
1、国家的安全生产方针、政策；
2、安全生产法则、标准和法制观念；
3、本单位施工过程中的安全生产规章制度、安全纪律；
4、本单位安全生产形势及历史上发生过的安全事故案例及应吸取的教训；
讲课人
听课人
讲课日期
年月日
项目部安全教育
教育内容：
1、本工程施工特点及主要危险源分布情况；
2、本项目安全生产过程中的安全生产制度、安全生产奖罚制度、安全常识及注意事项；
3、重大危险源的预防、及发生安全事故后的应急措施；
4、防护用品发放标注及使用的基本知识；
5、事故发生后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行汇报；
讲课人
听课人
讲课日期
年月日
班组安全教育
教育内容：
1、本班组作业特点及安全操作规程
2、班组安全活动及纪律；
3、如何正确使用和佩戴个人劳动防护用品；
4、本岗位易发生的不安全因素及其防范措施；
5、本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的要求等；
讲课人
听课人
讲课日期
年月日
注：
为了公司级安全教育培训能及时开展，可授权给项目部相关人员进行教育。
附表6
安全检查日志
日期
天气
记录人
存
在
问
题
整
改
要
求
复
查
结
果
复查人：
复查时间：
1、专职安全员应详细记录当天检查的部位以及存在的各种安全生产隐患；
2、对检查中存在的问题应在检查记录表中明确整改期限和整改责任人，并有整改责任人签字确认；
3、对检查中发现的问题要在整改限期内及时进行复查，并做好复查记录。
附表7
施工安全隐患整改通知书
项目名称：
编号：
施工工区或班组
现场负责人签字
检查项目或内容
检查人员签字
存
在
隐
患
整
改
要
求
整
改
落
实
情
况
整改责任人：
年月日
复
查
意
见
复查人员签字：
年月日
注：
1、有关证明材料、图片资料附后；
2、相关内容及编号与安全检查表中的编号相对应。
附表8
特种设备登记、使用表
注册登记机构
注册登记日期
设备注册代码
更新日期
单位内部编号
注册登记人员
安全管理人员
联系电话
设备使用地点
操作人员
设备类别
设备名称
设备型号
设计单位
设计单位代码
制造单位
制造单位代码
资格证书名称
资格证书号
制造年月
出厂编号
安装单位
安装单位代码
资格证书编号
项目负责人
联系电话
投用日期
维保周期
周
大修周期
周
维修保养单位
维保责任人
资格证书号
联系电话
定
期
检
验
时间
方式
检查情况
维护保养
日期
方式
维护后设备状况
运行故障或事故记录
日期
事故或故障类别
处理情况
注：
特种设备包含其附属的安全附件、安全保护装置和与安全保护装置有关的设施。
附表9
机械设备维修、保养记录表
序号
时间
维修或保养内容
维修或保养后
设备运行情况
维修或保养人
附表10
起重设备试吊记录表
设备名称
规格型号
试吊时间
试吊人员
试吊环境
空载运行记录
负载试吊记录
试吊结论
注：
1、试吊环境记录填写试吊当天的天气、风力、场地等情况；
2、空载运行记录应记录空载时，设备的部件运转情况；
3、负载试吊记录应记录负载重量、设备各运行部件运转情况；
4、试吊结论应明确设备安全运行的环境及所能承受的负荷。
附表11
风险告知（明白）卡
项目名称：
施工项目
隐患告知人
告知时间
隐
患
情
况
隐患部位
或桩号
隐患部位主要隐患及可能发生的危险
责任人及联系方式
被告知人签字
注：
1、风险告知卡要向危险部位作业人员告知，并留有告知签字记录；
2、要根据不同的施工部位、不同的时间阶段存在的不同的风险源向作业人员分别进行告知。
附表12
应急预案演练情况记录表
项目名称：
预案名称
演练时间
年月日
演练地点
参加人数
主持部门
记录人
演
练
情
况
参加人
员签名
注：
1、参加人员签名可用签到表做附件；
2、相关影像资料附后。
附表13
安全生产经费投入统计表
（年度）
项目名称：
单位：
万元
发生期间
标志标牌、检测和探测设备、设施的支出
配备必要的应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品的支出
安全生产检查和评价支出
重大风险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出
安全技能培训及进行应急救援演练的支出
其他与安全生产直接相关的支出
合计
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
合计
注：
1、其他与安全生产直接相关的支出指：
宣传费、办公用品及设施的配置、奖惩、特种设备检验检测等等。
2、表后应附有关签字记录、收据等证明资料。
填表人：
日期：
年月日
附表14
电工定期检查、维修、保养记录
项目名称：
日期
天气情况
工作类别
检查（或维修、保养）内容、存在问题、处理情况及处理结果等详细情况：
有关问题及建议：
电工签名：
日期：
年月日
安全隐患处理意见书编号
发出时间
安全科负责人签字及日期
项目经理签字
及日期
附表15
工程生产安全事故快报表
项目名称：
事故发
生时间
事故发生部位
事故
类别
事故简要经过
初步事故原因
事故直接
经济损失
（万元）
死亡
人数
（人）
失踪
人数
（人）
受伤
人数
（人）
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
项目负责人：
填表人：
联系电话：
报出日期：
年月日
注：
1、此报表仅用于公司内部安全事故来往报表。
对上报业主的报表参照业主提供的表格样式进行上报。
2、事故类别填写有以下15种：
1.物体打击2.车辆伤害3.机械伤害4.起重伤害5.触电6.淹溺7.灼烫8.
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