重庆某住宅楼工程卸料平台坍塌事故案例分析.doc
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重庆某住宅楼工程卸料平台坍塌事故案例分析
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//www.RiskMW.com 2010-08-0815:
40:
57 互联网
一、事故简介
2003年8月28日7时30分，在重庆市大渡口区某住宅工程工地，发生一起卸料平台坍塌事故，造成3人死亡，2人受伤，经济损失约40万元。
二、事故发生经过
2003年1月，重庆某建筑公司承接重庆某地产公司开发的住宅工程项目。
由该公司十二分公司具体组织施工。
因工程较大，合同工期较短，十二分公司便组织3个工程项目部进行施工，并对3个项目部实行独立核算，签定了内部工程施工协议。
由十二分公司统一协调工期、质量、安全及对外收取工程款项等。
十二分公司二项目部负责该工程的C—2、C—3、B—2栋住宅工程的施工。
由于该工程主体施工完毕进入室内抹灰阶段，需要搭设落地卸料平台脚手架，二项目部技术负责人何某制定了C—2、B—2栋楼临时卸料平台施工方案。
方案限定该卸料平台载重500kg，临时施工技术方案由项目副经理陈某向工长龚某布置该平台的搭设工作，龚某又向班长程某进行卸料平台脚手架搭设的工作安排。
卸料平台于7月10日搭设完成，搭设完毕后，工长龚某做了检查。
2003年8月28日，因连续高温，为防止中暑，采取了生产工人提前到早上6时30分上班，工人程某等5人上至8楼卸料平台（C2～B2之间），此时搅拌机，塔机开始工作，每5～7分钟供1盘水泥砂浆。
吊了3斗水泥砂浆至卸料平台，塔吊回转至搅拌机方向后，约1分钟，卸料平台及其脚手架坍塌。
站在脚手架平台上的班长程某等5人随同脚手架的坍塌一块坠落地面，被钢管压在下面，造成3人死亡，2人受伤。
三、事故原因分析
1.技术方面
经事故现场勘察证实，因卸料平台限制承重量500kg，并有限重警示牌。
经验算，每盘水泥砂浆约0.2m3，重约380kg。
也就是说一次只能进1盘水泥砂浆，待人工转入室内后，再进下一盘砂浆。
班长程某为缩短时间，冒险违规作业，采取一次进料3盘后再集中转运的方法，此时卸料平台上的砂浆重量已达1390kg，再加上5名操作人员的重量（按平均每人50kg计算），卸料平台承重达到约1750kg，是设计方案承重量的2.8倍，致使脚手架严重超载，无法承受重量而坍塌。
因此，操作者违章违规冒险作业，导致脚手架严重超载失稳坍塌，是导致事故发生的技术原因，也是直接原因。
2.管理方面
调查证实，该单体卸料平台脚手架的施工方案没有经过上级技术负责人审批，在向操作人员安全技术交底时工作不细致，平时对操作人员的安全教育不够，致使员工安全意识较差，在标明限重警示牌的情况下，冒险违章违规作业。
因此，二项目部安全生产管理出现疏漏，员工安全教育和安全意识不到位，安全检查和隐患整改不力，是导致这次事故的主要管理原因。
重庆某建筑公司十二分公司对项目部日常安全生产管理要求不严格，对安全技术措施方案的审批，管理存在疏漏，对安全生产的法律、法规宣传教育不够到位，是导致这次事故的重要管理原因。
重庆某建筑公司尽管企业管理制度和安全生产文件下发较多，也定期、定时组织安全生产检查，但制度措施只是停留在口头上。
没有认真落实安全生产教育，导致施工作业人员安全意识淡漠。
安全生产监督检查不到位，导致作业人员的违章行为没有及时纠正。
这也是导致这次事故的管理原因。
（风险管理世界网-安全员之家）
四、事故的结论与教训
经调查取证，施工作业班长程某违反施工现场卸料平台限重规定，擅自改变砂浆转运程序和方法，使砂浆堆积过多而超重，致使卸料平台脚手架坍塌。
程某对此次事故应负直接责任。
经调查取证，重庆某建筑公司十二分公司二项目负责人在项目管理中工作失控，平时对操作工人要求不严，安全教育不够，对超载使用卸料平台没有及时发现和制止。
在接到单体卸料平台脚手架施工方案后，不按程序加以审批便组织实施。
施工过程中发现不安全隐患整改措施不力，对此次事故应负主要责任。
重庆某建筑公司十二分公司二项目部技术负责人在编制卸料平台脚手架临时施工方案后，未报上级技术部门审批。
搭设完毕后，未组织专项验收，也未组织使用卸料平台的作业班组进行专项安全技术交底。
对卸料平台使用时的过程控制和监管不力，对此次事故应负重要责任。
重庆某建筑公司主要负责人是企业安全生产第一责任人，对下属公司安全生产工作监管不够严格，对企业分支机构负责人的安全生产法律法规学习宣传教育不够，对此次事故应负领导责任。
五、事故的预防对策
该施工现场应停工整改，由施工总包单位对施工现场进行一次全面的安全生产检查，对检查出的安全隐患，明确责任人限期整改。
对承重卸料平台明确承载限重，除标明限制重量外，还应对使用平台的施工作业人员进行一次书面交底，明确现场不同材料的装载数量，同时加强对承重平台脚手架的监督检查，从而避免超重现象。
加强对管理人员和作业人员的安全教育，增强全员安全生产意识，增强遵章守纪的意识，杜绝违章指挥和违章作业。
六、专家点评
这是一起典型的违章作业导致重大责任事故的案例。
技术负责人编制施工方案未经审批，搭设承重卸料平台未经验收，指挥吊运水泥砂浆导致平台超载坍塌。
在整个施工过程中出现一系列的违章现象却没有得到纠正，说明在该单位、该现场违章现象已经形成一种习惯，人们不再认为这些是违章现象，因此就得不到纠正与查处，从而更进一步纵容了违章行为。
在此次事故中，还有一个方面容易被人们忽视，那就是为什么超重?
一个承重的卸料平台，限重500kg，再挂一个标牌明示。
但是进一步思考，作为作业人员，在作业过程中他们如何界定500kg的限重标准。
无法界定就无法遵守，因此限重500kg就成了空话。
违章行为就这样形成了。
因此，在施工现场的实际工作中，对于卸料平台等承重的设施，我们应该如何把限重表明的更加明确，是解决类似违章超载导致平台坍塌事故的有效途径。
结合现行的法律法规，本类案例违反了以下有关的法律法规：
1.违反《建筑法》的有关规定：
《建筑法》第七条规定：
建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证。
《建筑法》第十四条规定：
从事建筑活动的专业技术人员，应当依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证书许可的范围内从事建筑活动。
《建筑法》第十九条规定：
建筑工程依法实行招标发包。
《建筑法》第二十四条规定：
提倡对建筑工程实行总承包，禁止将建筑工程肢解发包。
《建筑法》第二十六条规定：
承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。
禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑施工企业的名义承揽工程。
禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。
《建筑法》第二十八条规定：
禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人。
《建筑法》第三十八条规定：
建筑施工企业在编制施工组织设计时，应当根据建筑工程的特点制定相应的安全技术措施;对专业性较强的工程项目，应当编制专项安全施工组织设计，并采取安全技术措施。
《建筑法》第三十九条规定：
施工现场对毗邻的建筑物、构筑物和特殊作业环境可能造成损害的，建筑施工企业应当采取安全防护措施。
《建筑法》第四十四条规定：
建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生。
《建筑法》第四十五条规定：
施工现场安全由建筑施工企业负责。
实行施工总承包的，由总承包单位负责。
分包单位向总承包单位负责，服从总承包单位对施工现场的安全生产管理。
《建筑法》第四十六条规定：
建筑施工企业应当建立健全劳动安全生产教育培训制度，加强对职工安全生产的教育培训;未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业。
《建筑法》第四十七条规定：
建筑施工企业和作业人员在施工过程中，应当遵守有关安全生产的法律、法规和建筑行业安全规章、规程，不得违章指挥或者违章作业。
《建筑法》第五十条：
房屋拆迁应由具备保证安全条件的建设施工单位承担，由建筑施工单位负责人对安全负责。
2.违反《建设工程安全生产管理条例》的有关规定：
《建设工程安全生产管理条例》第十一条规定：
建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位。
《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定：
工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改;情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。
工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。
《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定：
施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。
施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所必须资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查纪录。
施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全施工隐患，及时、如实报告生产安全事故。
《建设工程安全生产管理条例》第二十六条规定：
施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督：
基坑支护与降水工程、土方开挖工程、模板工程、起重吊装工程、脚手架工程、拆除爆破工程等。
3.违反《安全生产法》的有关规定：
《安全生产法》第二十一条规定：
生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能。
《安全生产法》第二十二条规定：
生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。
《安全生产法》第三十六条规定：
生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
《安全生产法》第三十八条规定：
生产经营单位的安全管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性的检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理。
《安全生产法》第四十九条规定：
从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩带和使用劳动防护用品。
《安全生产法》第五十三条规定：
县级以上地方各级人民政府应当根据本行政区域内的安全生产状况，组织有关部门按照职责分工，对本行政区域内容易发生重大生产安全事故的生产经营单位进行严格检查;发现事故隐患，应当及时处理。
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