母婴保健技术服务执业许可校验申请书安徽卫计委.docx
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母婴保健技术服务执业许可校验申请书安徽卫计委
母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书
申请单位深圳XX医院（章）
法定代表人王XX（章）
登记号（发证机关填写）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质营利性医疗机构（或非营利性医疗机构）
申请日期200X年12月X日
批准文号（）第号
中华人民共和国卫生部制
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：
深圳XX医院
申请单位地址：
深圳市罗湖区XX路XX号
机构类别：
综合性医院
所有制形式：
私人
申请技术服务项目：
（请划“√”表示）
□终止妊娠手术
□结扎手术
√助产技术
□婚前医学检查
□产前诊断
□遗传性疾病诊断
提交文件目录：
（1）申请书
（2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；
（3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证
申请单位：
深圳XX医院（章）
X年X月X日
医疗保健机构简况
机构名称深圳XX医院机构评审批准等级：
一级无等
登记号（医疗机构代码）
XXXXXXXXXXXXXX
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3）
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他
（2）
主管单位名称深圳市卫生局
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（4）
机构地址深圳市罗湖区XX路XX号
电话XXXXXX
传真XXXXXX
由邮政编码518XXX
法定代表人
姓名王XX性别√男□女
主要负责人
姓名李XX性别√男□女
出生年月XXXX专业医疗
出生年月XXXX专业医疗
职务董事长职称副主任医师
职务院长职称副主任医师
最高学历本科
最高学历本科
服务方式□社区母婴保健√门诊√住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数30张
备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01妇女保健科√06内科□01.01青春期保健√07外科□01.02围产期保健□08眼科
□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科
□01.04妇女心理行为√10口腔科
□01.05妇女营养□11皮肤科
□01.06女职工职业保健□12精神科
□01.07其他□13传染科
□14麻醉科（手术室）
□02儿童保健科√15医学检验科
□02.01集体儿童保健√15.01常规检验
□02.02儿童生长发育√15.02生化检验
□02.03儿童营养□15.03内分泌检验
□02.04儿童心理行为□15.04临床免疫
□02.05儿童五官保健□15.05遗传检验：
细胞检验
□02.06儿童康复分子检验
□02.07其它□15.06其它
□03婚检专科□16病理科
□03.01男性婚检□17医学影象科
□03.02女性婚检√17.01X线诊断专业
√17.02超声诊断专业
√04妇产科√17.03心电诊断专业
□04.01妇科□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□04.02产科□17.05神经肌肉电图专业
□04.03计划生育□17.06其它
□04.04内分泌
□04.05生殖健康√18中医科
□04.06其它
√05儿科□19其它
□05.01新生儿急救
□05.02小儿传染病
□05.03小儿消化
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿营养不良性疾病防治
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
儿童保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇
产
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
1
1
3
5
6
儿
科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检
验
科
主任检验师
副主任
检验师
主管检验师
检验师
检验员
1
1
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
1
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
1
2
2
6
母婴保健技术服务仪器设备情况
设
备
项
目
名
称
婚前医学检查设备
有（数）
产前诊断、遗传病诊断设备
有（数）
（1）妇科检查台、检查床
（1）B型超声诊断仪
2
（2）男、女婚检常规器械
（2）普通双目、三筒研究显微镜
2
（3）听诊器、血压、体重计
（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱
2
（4）化验和X光机辅助设备
（4）普通电冰箱、普通离心机
2
（5）其它
（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器
2
终止妊娠、结扎手术设备
有（数）
（6）超净工作台
（1）手术床、器械台、柜
各一套
（7）大容量普通、台式高速离心机
2
（2）负压吸引器、冲洗设备
各一套
（8）低温电冰箱、恒温水浴箱
1
（3）照明灯、紫外线消毒灯
一套/间
（9）低压、高压电泳仪
（4）常用消毒药品或制剂
碘伏
戊二醛
（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器
（5）必备抢救设施及物品
XXXX
（11）普通天平、分析天平
1
（6）手术包
X套
（12）PCR热循环仪、液体混合器
（7）供血、配血、输血设备
有
（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
（8）供氧、抢救监护设备
有
（14）三用紫外分析仪
（9）消毒设施（高压灭菌锅）
有
（15）紫外分光、荧光分光光度计
（10）有关检验等辅助设施
设有检验科
（16）酶标仪、同位素检测仪
（11）转送危、重病人设备
医院配有救护车
（17）其它
注：
栏目不够请另附页
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴
保健技术
服务执业
许可登记
提交的文
件、证件
名称
1、《母婴保健技术服务执业许可申请书》（原件2份）；
2、《医疗机构执业许可证》正本及副本（复印件各1份）；
3、从事助产技术服务人员李XX等10号医师和6名助产士执业证书、毕业证书、职称证书、母婴保健技术考核合格证书（复印件各1份），11名护士执业证书、毕业证书、职称证书、（复印件各1份）；
4、产科筹建批准文件（复印件1份）。
上级主管
部门签署
意见
签字：
年月日
审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管
领导
意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
核准登记事项
登记号（医疗机构）：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
服务对象：
服务方式：
申请技术服务审批项目：
核准技术服务许可项目：
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号核准日期：
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件资料、
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
记录人签字：
年月日
备
注
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时或申请校验时使用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
带M开头的登记号系二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证》登记号，由审批机关填写。
3、第2页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、第2页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、第2页服务对象填写要求同4。
6、第2页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、第3页在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。
8、第3页医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目；未开展的服务科目不必填报。
9、第4页在每项空格中填写相应项目的人数。
10、第4页人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健人员。
11、第5页医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
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