术后疼痛应激对血小板活化及血凝状态的影响.docx

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术后疼痛应激对血小板活化及血凝状态的影响

术后疼痛应激对血小板活化及血凝状态的影响

（作者:

___________单位:

___________邮编:

___________）

作者：

张中军刘占立夏利刚龚文胜霍梅邓春艳【摘要】目的：

观察术后疼痛应激与术后硬膜外镇痛对术后病人血小板活化及血凝状态的影响。

方法：

40例择期腹部手术患者（ASAⅡ~Ⅲ级，年龄45~68岁），随机分为硬膜外镇痛组（E组）和对照组（C组），每组20例。

E组采用全麻联合硬膜外阻滞+术后硬膜外镇痛，C组采用全麻+术后间断肌注哌替啶镇痛。

分别于术后8、24、36、48、60、72h用视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛程度；于术前及术后1、2、3、4、5d抽取外周静脉血用来测定血小板表面膜糖蛋白CD41/CD61、CD62p及CD63的表达量，血小板聚集率，凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）。

结果：

E组术后镇痛效果良好，术后8、24、36、48h的VAS评分显著低于C组（P0.05，P0.01）。

与术前比较，两组术后第1天的血小板表面膜糖蛋白CD41/CD61、CD62p和CD63的表达量及血小板聚集率均有明显升高（P0.05，P0.01）；与E组比较，C组术后1~4d血小板表面膜糖蛋白CD41/CD61、CD62p及CD63的表达量及血小板聚集率明显增加，两组之间差异显著（P0.05，P0.01）。

术后第2、3天，C组PT、TT和APTT均有明显缩短，与术前比较有显著性差异，与E组比较其差异也有显著性意义（P0.05）。

结论：

术后病人的高血凝状态与血小板活化程度增高有一定关系。

术后疼痛应激可促进血小板活化及血小板聚集，缩短凝血时间，使机体处于相对高血凝状态；良好的术后镇痛有利于抑制机体的有害应激反应，降低血小板活性，改善术后患者的高血凝状态，可作为减少术后血栓性并发症、提高手术病人康复质量的有效措施之一。

【关键词】术后疼痛；应激；镇痛；血小板；活化；聚集；血液凝固〔Abstract〕ObjectiveToobservetheeffectsofpostoperativepainstressandpostoperativeepiduralanalgesiaontheplateletactivationandcoagulationstatusofpostoperativepatients.Methods40ASAⅡ-Ⅲpatientsagedfrom45to68yearsoldundergoingelectiveabdominalsurgerywererandomlydividedintoepiduralanalgesiagroup（groupE,n=20）andcontrolgroup（groupC,n=20）.ThepatientsingroupEreceivedthecombinedanesthesiaofgeneralanesthesiaandepiduralblockpluspostoperativeepiduralanalgesia,andthepatientsingroupCreceivedgeneralanesthesiapluspostoperativeintramuscularpethidineanalgesiaintermittently.VASwasusedtoassesspainintensityatthepointsof8、24、36、48、60、72haftersurgery;bloodsamplesweretakenfromperipheralveinbeforeoperationandonthe1st,2nd,3rd,4thand5thpostoperativedaysfordeterminationoftheexpressionofCD41/CD61、CD62pandCD63oftheglycoproteinsontheplateletmembranesurface,theplateletaggregationrateandPT、TTandAPTT.ResultsThepatientsingroupEachievedgoodpostoperativeanalgesicresults,VASat8、24、36、48haftertheoperationingroupEweremarkedlylowerthanthatingroupC（P0.05,P0.01）.Comparedwiththebasicvaluebeforeoperation,theexpressionofCD41/CD61、CD62p、CD63andplateletaggregationrateinthetwogroupsweresignificantlyincreasedonthe1stpostoperativeday（P0.05,P0.01）;theexpressionofCD41/CD61、CD62p、CD63andplateletaggregationrateingroupCwereallobviouslyhigherthanthoseingroupEduringthefourpostoperativedays（P0.05,P0.01）.PT、TTandAPTTingroupCallshortenedonthe2ndand3rdpostoperativedays,andthereweredistinctdifferencescomparedwiththebasicvaluebeforeoperationandthevaluesingroupE（P0.05）.ConclusionThepostoperativepatient’shypercoagulablestatusistoacertaindegreerelatedtotheincreaseofplateletactivity.Postoperativepainstresscanpromoteplateletactivationandplateletaggregation,shortencoagulationtime,andputthepatientinarelativehypercoagulablestatus.Agoodpostoperativeanalgesiacanhelptoinhibittheviciousstressresponseofthebody,lowertheplateletactivityandamelioratethehypercoagulablestatus,andthereforecanactasoneeffectivewaytoreducethechancesofpostoperativethrombuscomplicationandimprovethepatient’srehabilitation.〔KeyWords〕PostoperativePain;Stress;Analgesia;Platelet;Activation;Aggregation;Coagulation手术创伤及术后疼痛是伤害性刺激，可引起机体应激反应，激活血小板功能，促使术后病人血栓病的发生。

本研究旨在观察术后疼痛应激与术后镇痛对术后病人血小板活化及血凝状态的影响，探究术后病人的高血凝状态与血小板活化的关系，以期为临床防治术后血栓病提供理论依据及有效方法。

1资料与方法1.1一般资料选择择期行腹部手术（胃大部切除和结肠癌根治术）病人40例，其中男23例，女17例，ASAⅡ~Ⅲ级，年龄45~68岁，体重52~67kg，肝功能及出、凝血异常和近期服用抗血小板药物的病人除外。

随机分为全麻联合硬膜外阻滞+术后硬膜外镇痛组（E组）和全麻+术后间断肌注哌替啶镇痛组（C组），每组20例。

1.2麻醉及术后镇痛方法E组患者选择手术区域对应的椎间隙行硬膜外穿刺置管，注入1%利多卡因与0.25%布比卡因混合液3mL，出现节段性阻滞平面后行全麻诱导，诱导用药为芬太尼2g·kg-1、异丙酚2~3mg·kg-1及万可松0.1mg·kg-1静脉注射，气管插管后行机械通气并向硬膜外腔注入混合液8mL，继之持续静脉泵注异丙酚3~5mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.05~0.1g·kg-1·min-1，间断静脉注射万可松维持麻醉，每隔60min向硬膜外腔追加混合液5mL，最后一次向硬膜外腔追加0.125%布比卡因5mL（内含吗啡2mg，氟哌啶2.5mg）。

术后接PCEA泵，维持量2mL·h-1，单次PCA剂量2mL，锁定时间15min，术后镇痛持续2d。

PCEA配方为0.125%布比卡因溶液100mL内含吗啡5mg及氟哌啶5mg。

C组全麻诱导及维持与E组基本相同，但术中静脉麻醉药用量较E组稍大，术后病人自感疼痛难忍时给予哌替啶1mg·kg-1肌注镇痛。

1.3标本采集与检测项目分别于术前1d及术后第1、2、3、4、5天上午8时抽取两组病人的静脉血，用流式细胞仪测定血小板表面膜糖蛋白CD41/CD61、CD62p及CD63的表达量，用血小板聚集仪检测血小板聚集率，用血凝仪测定凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）。

于术后8、24、36、48、60、72h采用视觉模拟评分法（VAS）评定病人疼痛程度（0分为无痛，10分为剧痛，3分为镇痛效果良好，3~4分为镇痛效果基本满意，≥5分为镇痛效果差。

1.4统计分析所得数据用均数±标准差（x±s）表示，组间采用团体t检验，组内采用双因素方差分析进行统计学处理，P0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1一般情况两组病人性别、年龄、体重、手术种类和手术时间比较其差异均无统计学意义。

两组病人术前、术中及术后均未输血，且术中及术后每天输液量和尿量比较也无显著性差异。

2.2疼痛评分E组术后镇痛效果良好。

E组在术后8、24、36、48h的VAS评分显著低于C组（P0.05，P0.01），见表1。

2.3两组患者围术期血小板表面膜糖蛋白、血小板聚集率及凝血象PT、TT和APTT的变化与术前比较，两组血小板表面膜糖蛋白CD41/CD61、CD62p及CD63的表达量及血小板聚集率在术后第1天均有显著升高，且C组升高更加明显（P0.05，P0.01）；术后第2天，E组患者的CD41/CD61、CD62p及CD63的表达量及血小板聚集率已基本降至术前水平，但C组直至术后第4天仍显著高于术前水平，两组比较也有显著性差异（P0.05，P0.01），见表2。

与术前比较，术后E组凝血像PT、TT和APTT无明显变化，术后第2、3天，C组PT、TT和APTT均有明显缩短，且与E组比较也有显著性差异（P0.05），机体处于相对高血凝状态，见表3。

3讨论血小板的黏附、释放及聚集等反应统称为血小板活化。

多种原因包括手术创伤所致的血管内皮损伤均可致外周血小板从静止状态转变为活化状态。

被活化的血小板一部分黏附聚集于血管病损处并释放活性物质，一部分则循环于血液中。

活化的血小板直接参与血栓形成并在血栓形成过程中起关键性作用。

当血小板被活化时，其膜上的糖蛋白即发生重排和空间构形的改变，胞浆内颗粒膜上的糖蛋白则发生易位而在血小板表面膜上表达，成为活化血小板的特异性分子标记物[1]。

血小板表面膜糖蛋白主要包括有CD62p、CD63和CD41，它们是血小板参与止血及血栓形成等多种病理生理过程的分子基础，与血栓病直接相关。

因此，在血栓性疾病发病时，血小板表面膜糖蛋白的表达量显著升高。

检测血小板表面膜糖蛋白的阳性表达率，可以直接反映血小板的活化程度和功能状态[2]。

血小板聚集是指血小板之间的相互黏附，是血小板的主要功能之一。

血小板的黏附和聚集特性是其参与止血与血栓形成过程中的最重要因素。

黏附率和聚集率是血小板活化程度的主要表现，而血小板表面膜糖蛋白的表达量与血小板的黏附率和聚集率呈正相关[3，4]。

活化的血小板增多，则血小板聚集增加，血液凝集性增强，易于发生微小血栓或血栓性疾病。

围术期患者紧张及焦虑、手术创伤后炎性反应、术后疼痛等多种原因使机体处于应激状态[5]，引起交感神经系统活性增强，儿茶酚胺类水平增高，肾上腺素作为血小板聚集的诱导剂可自发激活血小板并增强血小板的聚集功能[6]。

文献报道，血黏度、血小板功能、纤溶及凝血途径的改变均与术后疼痛引起的应激反应有关，表现为血小板黏附性及聚集性增高，纤维蛋白溶解减少，机体处于高血凝状态[7]。

本研究发现，两组病人术后第1天其血小板表面膜糖蛋白CD41/CD61、CD62p和CD63的表达量及血小板聚集率较术前均有显著升高，且C组升高更加明显；术后第2天，E组患者的CD41/CD61、CD62p和CD63的表达量及血小板聚集率已基本降至术前水平，但C组直至术后第4天仍显著高于术前水平，两组之间也有显著性差异。

说明术后患者血小板活化程度及血小板聚集率增加不仅是术后疼痛这一单一因素所致，而可能是由于围术期患者紧张及焦虑、手术创伤应激及创伤后炎性反应和术后疼痛应激等多种因素综合作用的结果，且良好的术后镇痛确能有效地降低血小板的活化程度和血小板聚集率，与以往文献报道相符[8，9]，此可能与良好的术后镇痛可有效地抑制机体的有害应激反应有关。

本研究还观察到，两组患者术后第1天的PT、TT和APTT不但不缩短，而且还稍有延长，可能与手术失血使凝血因子丢失及术中输液等因素使凝血因子被稀释且术后早期尚未完全恢复有关；术后第2、3天，C组PT、TT和APTT较术前则有明显缩短，且与E组比较也有显著性差异，机体处于相对高血凝状态，这可能主要是由于手术创伤后炎性反应及术后疼痛应激激活凝血系统所引起，同时也提示良好的术后镇痛可降低术后病人的高血凝状态[10，11]。

综上所述，术后病人的高血凝状态与血小板活化程度增高有一定关系。

术后疼痛应激可使血小板活化程度及聚集率增加，凝血时间缩短，机体处于相对高血凝状态；良好的术后镇痛有利于抑制机体的有害应激反应，降低血小板活性，改善术后患者的高血凝状态，可作为减少术后血栓性并发症、提高手术病人康复质量的有效措施之一。

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