急救护理重症监护第四章.docx
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急救护理重症监护第四章
教案首页
课题
重症监护
授课日期
专业班级
授课类型
理论
学时数
2
教材及主要参考书
全国中等卫生职业教育卫生部规划教材《急救护理技术》第2版《急危重症护理学》人民卫生出版社
教学目的
1、掌握ICU设置、收治程序与对象、监护内容
2、掌握常用重症监护技术3、熟悉ICU感染控制、治疗原则
4、了解ICU的管理
教学重点
ICU设置、收治程序与对象、监护内容、常用重症监护技术
教学难点
常用重症监护技术
教学方法
引导式教学
课前提问
1、ICU室温和湿度正确的是A室温20~22℃，湿度50%~60%B室温18~20℃，湿度40%~50%C室温25~30℃，湿度70%~80%D室温28~32℃，湿度80%~90%E室温15~20℃，湿度25%~60%2、ICU空气细菌菌落控制在A＜200cfu/㎡B＜300cfu/㎡C＞100cfu/㎡D＞200cfu/㎡E＞250cfu/㎡3、CVP（中心静脉压）正常值为A5~12cmH2OB4~5cmH2OC12~15cmH2OD15~20cmH2OE20~30cmH2O4、动脉血氧饱和度正常为A90%~100%B90%~95%C96%~100%D80%~90%E80%~100%
教学后记
第四章 重症监护
第一节 监护病房的设置与管理
何谓ICU？
Intensivecareunit
l 加强护理单位
l危重症监测病房
l 重症监测治疗中心
l 重症监护中心
l 加强医疗单位
l 加强医疗科
ICU的含义
l、ICU是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊护理单元。
l ICU是一个“三集中”的特殊的护理单元。
l 一是集中了各种病情多变、危象丛生的急性可逆性危重患者；
l 二是集中了众多先进的监护仪器、急救设备及生命支持装置；
l 三是集中了具有最新的理论、知识、技术与方法医护人员。
ICU的由来?
l 雏形见于二十世纪50年代
l 随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高
l逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式
l 麻醉后恢复室
l 重大灾害
l 脊髓灰质炎爆发性流行
l 战争
l国内
Ø1980年前后开始陆续组建
Ø北京协和医院在1984年正式成立综合性ICU。
Ø解放军304医院（全军创伤治疗中心）1985年成立综合性ICU。
促进ICU成立的因素
lICU是手术范围的扩大，新手术开展的需要。
lICU是处理多脏器多功能衰竭问题的需要。
lICU是分级护理管理制度的必然产物。
ICU的三要素
l就是重症监护医学的实践基地，它是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。
ICU成功的四个经验
l治疗的规范
l领导人的能力
l高水准的团队
l良好的医护关系
一、ICU的设置
（一）ICU模式（ICU的分类与功能）
l SICU 外科ICU
l MICU 内科ICU 综合ICU
l PICU 儿科ICU
l EICU 急诊ICU
l CCU 冠心病ICU
l RICU 呼吸ICU
l NICU 神经科ICU 专科ICU
l KICU 肾病ICU
（二）ICU规模
l1．床位数：
一般ICU以4～10张床位为一个ICU病区，最多12张。
每个单元设有4张床较合理，既可保证工作效率高又能减少院内感染。
l宽敞明亮，每床应占面积不小于20m2，要有足够的辅助用房，最好是床均总面积的2倍以上。
2．病床－占地面积20~25m2
３．中心监护站或中央监护系统
（1）ICU的中心监护站
l原则上在所有病床的中央地区，稍高出地平面，能直接观察到所有病床的扇形设计为最佳。
（２）多参数中央监护系统
l是通过网络将各个床位患者的床旁监护仪所得到的各项监护波形和生理参数同时集中显示在中央监护的大屏幕监视器上，使医务人员能对每个患者实施有效的实时监护。
4．人员编制
lICU医生与病床之比1.5～2：
1
lICU护士与床位之比3~4：
1
l病房与辅助空间之比 1：
1
l其他人员：
卫生员、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员。
5．ICU配备
l 监测设备
l 辅助检查设备
l 抢救设备
l 其他设备
二、ICU的管理
（?
）ICU收治对象
lICU收容对象：
危重患者
l原则：
经ICU短期严密监测和积极治疗，有康复希望的危重患者。
主要是：
（1）创伤、休克和感染引起多器官系统功能衰竭病人；
（2）心肺脑复苏后需要对其功能进行较长时间支持者；
（3）严重的多发性复合伤病人；
（4）理化因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、虫咬、中暑；
（5）有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛病人；
（6）术后重病人或年龄较大，术后易发生意外的高危病人；
（7）严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人；
（8）严重代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺、胰腺和垂体等内分泌器官功能障碍的危重病人；
（9）各类大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等引起各系统器官功能不全的支持者；
（10）脏器移植术后需要加强护理者。
不属于ICU收治的范围
l脑死亡患者
l晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者
l特殊传染性疾病者
l自然死亡濒死期
l精神病
ICU病人的治疗原则
ICU医生对病人的治疗负有主要责任，要遵循两个基本原则：
（1）黄金时段的救治，即在创伤或危重病发作时立即着手救治，如心脏骤停发生时，立即给心肺复苏；立即给伤口包扎止血、固定；休克复苏。
（2）由接受过完整复苏及各项生命支持技术训练的专门医师及危重症监护医师从事救治。
救治的及时性是抢救成功的第一要素。
（二）ICU护士的素质条件
l 目前国内尚未有ICU护士的培训中心，现有的ICU护士无专业证书，待遇方面也无相应改变，这与国际危重病护理学的发展要求是有差距的。
在欧洲，英国护士从专科学校毕业后再须进行6～12个月的ICU专业训练；瑞典是1年，奥地利是9个月，丹麦是1年半．结业者授予ICU护士证书，待遇方面优于普通病室护士。
ICU护士的素质
l1．素质标准
l2．心理素质
l3．身体素质
l4．业务素质
沟通技巧能力
l ICU患者常因各种原因原失去语言表达能力，为维持患者和外界的信息沟通，护士需要掌握一些特殊的沟通技巧，要学会非语言的沟通能力。
如要学会用感觉器官去“听和说”，要学会用表情、手势、动作去“听和说”，还要学会用实物照片、会话卡、纸和笔去“听和说”，对患者的要求不能仅停留在“知道了”，还要明确表示“我正努力去办”，
（三）ICU的工作制度
（四）ICU设备的安全与保障
1.设备的使用安全
2.设备的运行安全
3.ICU设备的维护保障
（五）ICU的感染控制及监测
lICU是医院感染易感人群和危险因素集中的场所，其感染发生的概率比其他科室均高。
1.人员要求
l
（1）衣物的更换：
工作人员进入ICU前，必须先更衣、换鞋、戴好帽子和口罩。
外出时必须加穿隔离衣，更换外出鞋。
所用衣、帽、口罩应每日清洗，以保持清洁。
（2）严格执行无菌操作技术
l医护人员应严格遵循医疗常规，认真执行各项无菌操作技术，进行无菌操作前必须戴好口罩、帽子并洗手。
（3）建立良好的洗手制度
l ①在接触两名患者间隙、执行各种技术操作及无菌操作前后、处理便器后，以及进入或离开ICU时，均要认真进行手的清洗。
l ②必要时，洗手后再用75％酒精擦拭，进行消毒。
l ③定期进行手的消毒效果监测，ICU工作人员洗手后，手或物体表面细菌总数＜5CFU／cm2，并未检出致病菌为合格。
（4）隔离病人ICU病室应设单间，有良好的空气净化装置，限制人员出入，包括限制探视及减少医师、护士不必要的出入。
（5）加强口腔护理，每日2次清洁口腔，漱口。
（6）尽量使用一次性医疗护理用品。
（7）保持创面、穿刺和插管部位无菌。
气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止。
2.空气净化及环境消毒
（1）通风：
自然通风和机械通风
（2）紫外线照射
（3）消毒液：
l％过氧乙酸喷雾消毒，物体表面用0.2％过氧乙酸擦拭消毒,湿式清扫地面，定期进行室内大清扫。
（4）定期进行室内空气培养，严格控制细菌菌落数，空气＜200CFU／cm2。
3..设备用物消毒
4..一次性医疗用品的使用及细菌监测
第二节危重患者监护
一、ICU患者的接诊
l
（一）转入准备
1、ICU医护人员接到收治病人的通知时，要简要询问病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室时间、是否需要呼吸机及其他抢救设备。
2、床单位准备铺床、吸氧装置、负压吸引装置、呼吸机管道连接、吸痰器、监护电极片、约束带，以及其他所需抢救设备，打开监护仪，通知当班医师调试呼吸机。
l
（二）转运途中要求
l（三）病情交接要求病人被送至ICU后，护送人员应向ICU医师护士说明病情，包括心血管、呼吸、肝、肾、神经系统功能状态及简要的体检阳性体征等。
特殊处理和用药须另加说明，并交清病人的用物。
（四）护理评估从意识、生命体征、呼吸、心电图、入住ICU前最后一次血糖、电解质、肾功能检查结果、静脉通路及输入液体的种类、滴速及用药和药物过敏史等方面评估。
（五）医嘱的执行一般情况下，应避免口头医嘱，以免发生差错，但对特别危重病人，先口头下医嘱时，护士给予重复，并立即执行，事后补开医嘱。
（六）建立ICU护理记录单。
（七）做好家属工作，常规下病危通知书，医师要向病人家属或单位领导交代病情，取得理解与合作。
（八）病人转出凡转出ICU的恢复病人，ICU需与有关科室协商，由ICU医护人员护送至科室，并做好交接班工作。
二、ICU监护内容P29-43
l
（一）一般监护
l
（二）加强监护
第三节常用重症监护技术
监护项目
l一、体温监护P29l二、呼吸功能监护P30~35
（一）常见的异常呼吸类型：
哮喘性呼吸——支气管哮喘、肺气肿、心源性哮喘
紧促式呼吸——胸膜炎、肋骨骨折等。
叹息式呼吸——神经质、过度疲劳等。
鼾音呼吸——昏迷或咳嗽反射无力
点头呼吸——垂危病人
（二）动脉血气分析和酸碱监测
动脉血PH值：
7.35~7.45
动脉血氧分压（PaO2）：
中青年90~100mmHg,最低不应低于70mmHgl三、心血管功能的监护
心率监测：
确定心输出量心率＞160次/分或＜50次/分，心输出量均下降；
确定休克指数：
休克指数=HR/SBP。
正常为0.5。
如等于1提示失血量占血容量的20%-30%。
大于1提示失血量占血容量的30%-50%。
血压监测：
中心静脉压（CVP）监测：
正常值5~12cmH2O。
小于5cmH2O表示血容量不足；
大于15cmH2O表示右心功能不良、输血输液过量。
肺动脉楔压（PAWP）监测：
间接用于左心功能监测。
心排出量（CO）监测：
正常4-8L/min。
心脏指数（CI）=CO/BSABSA---标准体表面积
正常值：
2.8~4.2L/（min·m2）心电图监测：
心电监测的临床意义
l①及时发现和识别心律失常
l②及时发现心肌缺血或心肌梗塞
l③监测电解质改变
l④观察起搏器的功能
l四、中枢神经系统功能监护
意识、瞳孔、反射、监测
颅内压监测：
正常成人颅内压70~200mmH2O。
＞200mmH2O称颅内压增高。
脑电图监测：
l五、肾功能监护
l六、肝功能监护
课后作业：
A3型题：
病人男，40岁，突然呕血、黑便2天住院。
经输液、输血治疗后，测血压90/60mmHg，中心静脉压为20cmH2O，以上情况提示：
A血容量不足B右心功能不良C左心功能不良D贫血E呼吸衰竭2.应采取的主要措施是：
A加快输液B减慢输液速度，使用强心药C使用升压药D继续大量输血E使用血管扩张药3、ICU室温和湿度正确的是A室温20~22℃，湿度50%~60%B室温18~20℃，湿度40%~50%C室温25~30℃，湿度70%~80%D室温28~32℃，湿度80%~90%E室温15~20℃，湿度25%~60%4、ICU空气细菌菌落控制在A＜200cfu/㎡B＜300cfu/㎡C＞100cfu/㎡D＞200cfu/㎡E＞250cfu/㎡5、CVP（中心静脉压）正常值为A5~12cmH2OB4~5cmH2OC12~15cmH2OD15~20cmH2OE20~30cmH2O6、动脉血氧饱和度正常为A90%~100%B90%~95%C96%~100%D80%~90%
E80%~100%
7．多见于垂危病人的呼吸是：
（）
A、潮式呼吸B、叹息式呼吸C、紧促式呼吸D、哮喘呼吸
E、点头呼吸
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