最新未分化甲状癌患者的管理指南解读.docx

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最新未分化甲状癌患者的管理指南解读

最新：

未分化甲状癌患者的管理指南解读

该指南包括ATC的诊断、初始评估、治疗目标的建立、局灶性疾病的治疗方法（手术、放疗、靶向/全身治疗、积极治疗期间的照护关怀）、晚期/转移性疾病的治疗方法、姑息治疗的选择、监测及长期随访、包括生命终末期的伦理问题。

共提出31条建议和16条良好实践声明。

推荐强度和证据等级

遵循证据质量和推荐强度分级系统（GRADE）确立推荐强度和证据。

推荐强度：

➤强推荐（strongrecommendation）

➤有条件推荐（conditionalrecommendation）

证据等级：

高、中、低、极低

术语定义

根据第8版美国癌症联合委员会（AJCC）的肿瘤-淋巴结-远处转移（TNM）分期，所有ATC都属于IV期。

1.术语定义：

TNM分期

➤IVA期（T1-T3a，N0，M0）：

肿瘤病灶局限在甲状腺内，且没有淋巴结转移（N0）和远处转移（M0）

➤IVB期（T3b，T4，≥N1，M0）：

肿瘤原发病灶侵犯至甲状腺外或穿透甲状腺包膜（T3b，T4），和/或存在局限性淋巴结转移（≥N1），但没有远处转移（M0）

➤IVC期（任何T，任何N，M1）：

肿瘤存在远处转移

2.术语定义：

肿瘤切除范围（extentofresection）

➤R0：

肿瘤完全切除，镜检下边缘没有残余的肿瘤病灶

➤R1：

完全切除肉眼可见的肿瘤，但手术切除边缘仍有微小残余病灶（镜检下包含切除边缘）

➤R2：

肉眼可见大体残余病灶（镜检下包含切除病灶）

3.术语定义：

辅助治疗和新辅助治疗

➤辅助治疗（adjuvanttherapy）：

放疗、全身治疗或带有治疗目的的联合治疗若在术后进行，称为辅助治疗。

➤新辅助治疗（neoadjuvanttherapy）：

若在术前进行上述治疗，称为新辅助治疗。

4.术语定义：

寡转移性疾病（oligometastaticdisease）

带有少数（通常是1-5个）大转移灶的称为寡转移性癌。

ATC的定义、流行病学、预后及危险因素

1.ATC定义

是由未分化的甲状腺滤泡上皮细胞组成的进展极快的甲状腺恶性肿瘤.

2.ATC的流行病学

➤世界范围来讲ATC占比甲状腺癌的1.3%-9.8%，中位数3.6%；

➤美国ATC占所有甲状腺癌的1.7%；

➤占比下降。

（并非ATC发病率降低，而是非ATC甲状腺癌，主要是乳头状癌检出率的上升）

3.预后

预后非常差：

➤中位生存时间5个月；

➤1年生存率20%；

➤少有活过2年；

➤中国10年生存率3%（中国大陆）

4.ATC的危险因素

➤低教育程度（OR1.42）；

➤B型血（OR2.41）；

➤甲状腺肿（OR25-33）；

➤肥胖（OR1.93）；

➤TERT基因启动子C228T（OR68）。

31条建议和16条良好实践声明

指南推荐1：

细针穿刺细胞学（FNAC）对ATC的初始诊断十分重要，但同时行空芯针活检（corebiopsy）可能对确诊是必要的，并为分子检测提供足够的组织标本。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐2：

手术切除之前必须尽量通过活检明确诊断。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐3：

对切除标本的常规手术病理应专注于确认ATC的诊断，记录疾病的范围，确认任何合并分化型甲状腺癌（DTC）和/或其他病理类型的存在。

同时，应记录ATC占整个肿瘤的比例。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐4：

一旦确诊ATC，应通过IHC尽快检测BRAFV600E突变，并用分子检测尽快证实。

（推荐等级：

强；证据质量：

中）

指南推荐5：

确诊ATC时，应尽快行分子表达谱检测，以告知靶向治疗使用的决策，特别是在目前已有FDA批准的突变特异性治疗的情况下。

（推荐等级：

强；证据质量：

中）

表1IHC标志物

指南推荐6：

初始影像学肿瘤分期检查应包括断层影像，尤其是颈部、胸部、腹部和盆腔增强CT（或MRI）；如果条件允许，可行FDGPET/CT；若存在相关临床指征，也应行颅脑增强影像（首选MRI）。

（推荐等级：

强；证据质量：

中）

良好实践声明1：

如有可疑转移性病灶活检临床指征，不应因等待活检而延迟ATC的初步管理。

良好实践声明2：

在ATC初步治疗前所有需要的重要预约和评估，应被优先并尽快完成。

指南推荐7：

每一个ATC患者初次就诊时均应评估声带情况，而后根据症状变化适时评估。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐8：

在与患者确立“治疗目标”或开展治疗讨论前，应实现全面的疾病特异的多学科参与；参与管理决策的人员应包括治疗ATC经验丰富的专家。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

良好实践声明3：

患者必须具备理解和决策的能力，以同意治疗或作出特定的医疗决策；当担心患者上述能力下降或受损时，应及时提供精神健康和/或临床伦理资讯，以评估影响患者能力的障碍。

良好实践声明4：

应鼓励患者起草预先指示，其中指定委托的决策者、列出在心肺衰竭状态下可接受或拒绝的紧急治疗（codestatus）和其他处于生命末期的选择，如生命维持治疗医嘱（PhysicianOrdersforLifeSustainingTreatment，POLST）和治疗适应范围医嘱（MedicalOrdersforScopeofTreatment，MOST）表等；也必须与患者讨论可能出现暂停不复苏（donotresuscitate，DNR）的情况。

良好实践声明5：

应尽快与患者讨论“治疗目标”；在与多学科团队讨论时，必须进行坦率的对话，其中有对各种治疗选择潜在风险和益处的充分披露，并时时更新，包括这些方案如何影响患者生活；讨论的治疗选择中应包含所有生命末期的选择，如临终关怀和姑息治疗；患者的个人意愿应指导临床管理。

指南推荐9：

在患者管理的每一个阶段，治疗团队内都应有姑息治疗方面的专家，帮助患者缓解痛苦和控制症状，并解决心理和精神方面的问题。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐10：

治疗团队应鼓励对拒绝肿瘤治疗以延长寿命、但仍需在疾病剩余时间里控制症状和缓解疼痛的ATC患者提供临终关怀。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐11：

在ATC患者进行姑息治疗和临终关怀的所有阶段，临床医师都应了解患者家庭情况，及其如何影响患者决策。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐12：

对限性ATC（IVA/IVB期）并可预期R0/R1切除的患者，我们强烈推荐手术切除。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐13：

考虑到ATC预后较差，一般不推荐根治性切除（包括喉、气管、食管切除，和/或大血管或纵隔切除），应仅在多学科团队进行充分讨论后考虑非常选择性地开展，同时也可在基于基因突变的新信息和有效的靶向治疗时考虑根治性切除。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

良好实践声6：

如果实施手术，术中冰冻切片和病理学会诊可能是有助于手术决策的辅助手段。

指南推荐14：

R0或R1切除后，推荐若患者状态良好、无转移性疾病证据、且有积极的治疗意愿，应行标准的分段调强放疗（IMRT）及同时行全身治疗。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

良好实践声明8：

起始放射治疗不得晚于术后6周。

良好实践声明9：

当决定进行积极的多模式治疗时，应着重考虑患者的治疗目标、与治疗相关的医疗和心理健康、潜在的治疗毒性、经济顾虑和强有力的社会支持。

良好实践声明10：

如果预期后续放化疗有足够的疗效，可于术后1周内起始细胞毒性化疗。

指南推荐15：

对于已行R2切除、或癌灶不可切除但无转移性病灶且状态良好的患者且有积极治疗的意愿，应提供标准的分段IMRT及全身治疗；对于BRAFV600E突变型ATC患者，此时可考虑联合BRAF/MEK抑制剂治疗。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐16：

对初始评估时病灶不可切除的患者，放疗和/或全身治疗（化疗或合并BRAF/MEK抑制剂）使肿瘤有可能被切除的患者，推荐重新考虑手术切除。

良好实践声明11：

对于状态不佳的患者，建议行姑息治疗或预防性（无残余灶）的局部区域性放疗优于大剂量的放疗。

指南推荐17：

推荐对因甲状腺癌灶不可切除而接受放疗、或处于术后的患者行IMRT。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐18：

对旨在根治性放疗的患者，推荐使用包含紫衫烷类药物（紫杉醇或多西他赛）的细胞毒性化疗，可联用或不联用蒽环类药物（阿霉素）或铂类药物（顺铂或卡铂）。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐19：

对病灶不可切除或处于晚期、期待积极治疗的ATC患者，建议早期起始细胞毒性化疗作为起始治疗和可能的过渡治疗（bridgingapproach），直至获得基因突变的检测结果和/或突变特异性治疗。

（推荐等级：

有条件；证据质量：

低）

指南推荐20：

对BRAFV600E突变的IVC期和不可切除的IVB期ATC患者，若拒绝放射治疗，如果可以，推荐起始BRAF/MEK抑制剂（达拉非尼加曲美替尼）的治疗优于其他全身治疗。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐21：

对BRAFV600E突变且肿瘤不可切除但可行放疗的IVB期ATC患者，化疗或新辅助治疗（达拉非尼/曲美替尼）可以成为初始治疗的替代选择。

（推荐等级：

有条件；证据质量：

弱）

指南推荐22：

无BRAF突变的ATC患者，如转移性病灶负荷量较低，应考虑同步放化疗，以尽力维持患者气道。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐23：

对NTRK或RET融合的IVC期ATC患者，建议起始TRK抑制剂【拉罗替尼（Iarotrectinib）或恩曲替尼（entrectinib）】或RET抑制剂【塞尔帕替尼（selpercatinib）或帕拉希替尼（pralsetinib）治疗，如有可能，最好在临床试验中进行。

（推荐等级：

有条件；证据质量：

非常弱）

指南推荐24：

对过度表达程序性死亡受体-配体1（PD-L1）的IVC期ATC患者，在无其他可供选择的靶向治疗时可考虑选择检查点（PD-L1，PD1）抑制剂作为一线治疗，或最好在临床试验中作为后期治疗。

（推荐等级：

有条件；证据质量：

弱）

指南推荐25：

当转移性ATC患者没有其他治疗选择，包括无法进入临床试验时，建议使用细胞毒性化疗，包括紫杉醇药物和/或嗯环类药物，或紫杉醇联用或不联用顺铂或卡铂。

（推荐等级：

有条件；证据质量：

弱）

良好实践声明14：

由于转移性和进展性ATC预后极差，也应讨论将最佳的支持性治疗（临终关怀）作为选择之一。

指南推荐26：

对于考虑治疗的ATC患者，推荐在诊断时行颅脑MRI来评估脑转移瘤的存在，以作为初始分期的一部分，并在其他症状引起关注时进行评估。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐27：

对于伴神经性脑压迫症状或体征的ATC患者，推荐使用地塞米松（4-16mg/d）。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐28：

对于伴脑转移的ATC患者，应转诊至神经外科/放射肿瘤科。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

良好实践声明15：

伴脑转移患者如果驾驶机动车辆或处于可能危及自己或他人的情况下可能会认为面临更高的风险，因此应得到适当的咨询

指南推荐29：

对于伴有症状性或威胁性的骨转移、但没有需要手术治疗的结构受损或脊髓受压的ATC患者，推荐姑息性放射治疗。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐30：

对于骨转移导致负重区结构受损或威胁脊髓受压的ATC患者，推荐在姑息性放射治疗前进行矫形固定。

（推荐等级：

强；证据质量：

弱）

指南推荐31：

对于伴有骨转移的ATC患者，建议定期静脉输注双磷酸盐或皮下注射RANK配体抑制剂。

（推荐等级：

有条件；证据质量：

弱）

良好实践声明16：

对伴有寡转移且接受全身治疗的患者，可考虑采用局部肿瘤定向治疗，以推迟改变其他全身治疗的需要。