急性缺血性脑卒中的临床探究回顾.docx

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急性缺血性脑卒中的临床探究回顾

2009急性缺血性脑卒中临床探究回顾

[关键词]急性缺血性脑卒中;临床研究;回顾

[中图分类号]R743.3[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2010）04（a）-005-04

较之2008年脑血管临床研究领域多项大型随机对照试验的发表,2009年则相对平静,但更为细化的研究和既往大型研究的再分析,带给我们的启示可圈可点,现就2009年缺血性脑卒中急性期救治领域发表的一些重要文献进行回顾。

1溶栓

2008年发表的欧洲合作组急性脑卒中研究Ⅲ（EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudyⅢ,ECASSⅢ）的研究结果再度证实了静脉tPA溶栓治疗的有效性和安全性,并将溶栓时间窗扩展到4.5h[1],而国际卒中溶栓登记处溶栓安全执行组织（SafeImplementationofThrombolysisinStroke-InternationalStrokeThrombolysisRegister,SITS-ISTR）研究也认为,缺血性卒中发生3~4.5h内使用tPA仍然是安全的[2]。

上述研究结果的发表,直接促成了美国心脏病协会（AHA）对成人缺血性卒中早期治疗指南的更新,提出对急性缺血性脑卒中静脉tPA溶栓治疗扩展时间窗的建议,该建议认为对发病3h内的患者,应遵循早期的指南推荐,虽然已经有更长时间窗的证据,但由于越早期治疗,获益越多,应避免评价的延误和延期给药。

对发病3~4.5h接受治疗的患者,除满足3h溶栓的入选标准外,还要排除如下患者:

年龄>80岁,口服抗凝药,基线NIHSS评分>25分,同时有糖尿病和既往卒中史等4种情况。

最后,建议认为还需进一步复习研究资料[3]。

ECASSⅢ对821名发病3.0~4.5h治疗的急性缺血性脑卒中患者,随机给予静脉tPA或安慰剂治疗,主要终点为90d的伤残情况,结果显示,tPA组转归良好率为52.4%,显著高于安慰剂组（45.2%）（P=0.04）;次要终点,即对联合4种神经功能与残疾评分的整体分析亦显示tPA组优于安慰剂组（P160mmHg（1mmHg=0.133kPa）,血压过高或过低都与卒中预后不良有关。

AHA成人缺血性脑卒中的早期治疗指南关于急性期血压管理的建议:

由于目前的数据仍无定论或相互矛盾,在更确定的数据出现之前,应当以审慎的态度来处理高血压;在卒中后最初24h内将血压降低大约15%;除非收缩压>220mmHg或平均血压>120mmHg,不需要使用降压药;除非有特殊禁忌,以前有高血压的患者,如神经情况稳定,应在大约24h时重新开始使用降血压药物[18]。

卒中后即刻控制高血压和低血压试验（ControllingHypertensionandHypotensionImmediatelyPost-Stroke,CHHIPS）用3年的时间纳入了179例急性脑梗死或脑出血合并高血压（收缩压>160mmHg）的患者随机分为治疗组和安慰剂组。

治疗组患者在卒中发生36h内口服拉贝洛尔或赖诺普利治疗,对照组患者口服安慰剂;对无法吞咽的患者,则采用静脉注射拉贝洛尔,舌下含服赖诺普利或安慰剂。

对血压没有达标的患者,可以增加剂量,直至血压达标。

研究发现,治疗组和安慰剂组主要终点事件（2周内死亡或残疾）的发生率分别为61%（69例）和59%（35例）（P=0.820）。

治疗组患者第1个24h内的收缩压降低幅度显著高于安慰剂组,但并不会引起早期神经功能恶化。

此外,治疗组严重不良事件未见增加,而3个月死亡率只有安慰剂组的一半。

笔者认为,拉贝洛尔和赖诺普利可有效降低急性脑卒中患者的血压,而不增加严重不良事件的发生。

急性脑卒中后早期给予赖诺普利和拉贝洛尔降压治疗似乎可降低死亡率和残疾风险。

然而,由于该试验样本量小,仍须谨慎看待这一结果,具体还需要更大型临床试验进一步验证[19]。

卒中二级预防有效性试验（ThePreventionRegimenforEffectivelyAvoidingSecondStrokes,PRoFESS）为一随机、双盲、平行、多中心、双模拟、安慰剂对照试验,研究对比抗高血压治疗基础上,阿司匹林+缓释双嘧达莫（ASA-ERDF）与氯吡格雷以及替米沙坦与安慰剂在预防卒中复发方面的安全性和有效性。

结果显示,缺血性脑卒中后长期应用替米沙坦并不能显著降低脑卒中再发率。

一项非预设的,对其急性轻症缺血性脑卒中亚组的分析表明,参加研究的20332例患者中,有1360例发病72h内予以替米沙坦（647例）或安慰剂（713例）治疗,以30d功能转归为主要预后指标,90d死亡、复发及血流动力学指标为次要转归。

结果发现,这些患者的平均年龄为67岁,其中男性患者占65%,基线血压为147/84mmHg,小血管病占60%,NIHHS评分为3分,可以代表整个试验的情况,两组的基线情况相似。

结果显示两组患者在功能转归、死亡和卒中再发间无差别。

90d血压替米沙坦组为135/78mmHg,差别6~7mmHg,安慰剂组为141/82mmHg,差别2~4mmHg（P<0.001）。

笔者认为,对急性轻症缺血性脑卒中并有血压轻度升高的患者,替米沙坦可适当降低血压,这一措施似乎是安全的,并未增加负性事件,并且对功能转归、死亡和再发没有显著影响[20]。

溶栓患者的血压控制,SITS-ISTR的研究者给出了一个数据,SITS-ISTR的研究者们对该研究进行了回顾性分析,该分析将所有11080例患者分为4组,分别为既往高血压患者给予降压治疗组（5612例）;既往高血压患者中止降压治疗组（1573例）;无高血压病史给予降压治疗组（995例）;无高血压病史不予降压治疗组（2632例）。

结果显示:

溶栓后收缩压升高者预后不良;高血压患者停用降压药物7d与病情恶化有关;该研究首次发现对于高血压患者降压治疗与良好预后有关[21]。

4下肢静脉血栓形成和肺栓塞的预防

深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）是脑卒中常见的并发症,约5%的脑卒中早期死亡由PE导致。

最新版的美国胸科医师学会《关于缺血性脑卒中的抗栓和溶栓治疗的指南》推荐对活动受限的急性脑卒中患者,预防性给予小剂量皮下注射肝素或低分子肝素,对有抗凝禁忌的患者,推荐临床医生采用IPC装置或弹力袜[22]。

而ClotsinLegsorStockingsafterStrokeTrial-1（CLOTS-1）的结果显示,急性卒中事件发生后使用梯度加压弹力袜（GraduatedCompressionStockings,GCS）并未显著降低患者深静脉血栓形成（DVT）危险,反而增加其下肢发生皮肤坏死等事件危险。

这一结论将可能改写目前的指南[23]。

CLOTS-1是一项多中心、随机对照临床试验,研究者使用意向治疗分析,评估长至大腿的梯度加压弹力袜降低卒中事件后DVT危险的有效性。

该研究共纳入来自英国、意大利和澳大利亚64个医疗中心的2518例患者,均在急性卒中事件发生1周内入院。

随机分为常规治疗联合GCS组（1256例）或常规治疗但不用GCS组（1262例）。

主要终点指标为�静脉或股静脉发生的有症状或无症状DVT。

结果显示,联合GCS组中,发生主要终点指标者126例（10%）,不用GCS组中的该数值为133例（10.5%）,绝对风险降低为0.5%,无显著性差异。

而联合GCS组患者发生皮肤破裂、溃疡、水泡及皮肤坏死等的概率显著高于不用GCS组的患者（64例,5%∶16例,1%）[23]。

研究者指出,早期一些小规模试验发现,患者行外科手术应用GCS可降低DVT的风险,而在缺乏充分证据支持的情况下,一些指南却根据这些小规模试验的结果,推荐卒中患者使用GCS。

CLOTS试验目前的结果不支持急性脑卒中的患者使用GCS来降低DVT风险,建议相关指南根据此研究结果进行修改。

CLOTS试验还探讨减少此类患者DVT的其他方法,比较大腿长与小腿长袜子的相对结果的CLOTS-2试验已经停止,结果还未公开发表,评估间歇气压治疗的CLOTS-3试验正在进行中。

这些结果的发表也许会给人们进一步的启示。

5发热的治疗

急性脑卒中后患者的体温升高（发热）与神经功能转归不良有关,由于发热的负面影响,降低急性卒中患者的骤升的体温可能改善患者的治疗结局。

扑热息痛（对乙酰氨基酚）治疗脑卒中试验[TheParacetamol（Acetaminophen）InStroke,PAIS]是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验,该研究对体温为36~39℃的急性缺血性卒中或脑出血的患者,在发病12h内随机给予扑热息痛（1g/次,6次/d,共服用3d）或安慰剂治疗。

主要终点为3个月时的mRS评分。

研究共纳入1400例患者,扑热息痛组697例,安慰剂组703例。

两组患者病情改善超过预期的比例分别为37%（260例）和33%（232例）。

事后分析发现,基线体温在37~39℃范围内的患者使用扑热息痛可以改善预后,扑热息痛组和安慰剂组不良事件的发生率分别为8%（55例）和10%（70例）。

研究者认为,该结果不支持对急性脑卒中的患者常规使用大剂量的扑热息痛,对入院时体温在37~39℃的患者,扑热息痛可能有益,但需要进一步的研究[24]。

6其他

神经保护方面,一项关于5-羟色胺1A受体完全激动剂-盐酸Repinotan治疗急性缺血性脑卒中的临床Ⅱb研究未能显示其临床效果,虽然一项研究显示重组人红细胞生成素用于冠状动脉旁路移植手术,可保护患者的认知,另一项关于重组人红细胞生成素治疗急性大脑中动脉脑梗死非但没有发现疗效,药物组的死亡率还显著增高[25]。

通过物理的方法治疗急性脑梗死也给了人们一个思路,关于急性缺血性脑卒中发病24h内经颅激光刺激治疗的效果和安全性的研究认为,经颅激光刺激虽然效果未达到统计学意义,但所有预设指标都显示了有益的趋势[26]。

7结语

2009年的急性缺血性脑卒中临床救治领域,虽然缺少像ECASSⅢ那样能改变指南,改变临床实践的大型试验的结果,上述的一些细化的研究和亚组分析的结果,意义依然重大,遇到相关问题时,我们要细读指南和这些文献,指导临床实践。

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