药品经营质量管理规范GSP认证申请书范文.docx

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药品经营质量管理规范GSP认证申请书范文

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位：

（公章）

填报日期：

年月日

受理部门：

受理日期：

年月日

填报说明

1、认证申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。

2、报送认证申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。

3、认证申请书以外的其他资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。

企业名称

地址

邮政编码

经营

方式

经营

范围

经济

性质

开办时间

职工总数

上年

销售额

（万元）

法定代表人

学历

执业药师

或技术职称

企业负责人

学历

执业药师

或技术职称

质量负责人

学历

执业药师

或技术职称

质量管理

机构负责人

学历

执业药师

或技术职称

联系人

电话

传真

企

业

基

本

情

况

（可附页）

资

料

审

查

情

况

一年内有无经销假劣药品情况说明

经销假劣药品问题

的说明及审查结果

资料审查意见

经办人：

年月日（公章）

现

场

检

查

情

况

检查时间

检查组成员

检查结论

 自:

年月日

至：

年月日

组长：

 组员：

审

批

意

见

签字：

年月日（公章）

证

书

核

准

内

容

企业名称

注册地址

认证范围

证书编号

证书有效期

年   月日 至   年月日

公

示

情

况

公示时间

公示形式

公示结果

自：

年 月 日

至：

年 月 日

网上公示

备

查

情

况

GSP认证申报资料初审表

审查项目

审查结果

 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件

 二、企业实施GSP情况的自查报告

 三、企业负责人员和质量管理人员情况表

 四、企业药品验收、养护人员情况表

 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表

 六、企业所属非法人分支机构情况表

 七、企业药品经营质量管理制度目录

 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图

 九、企业经营场所和仓库的平面布局图

审查人：

（盖章）

审查日期：

年月日

注：

本表由初审部门根据审查结果填写。

“审查结果”栏根据实际情况填写

“合格”或“合理缺项”字样。

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位：

（盖章）

填报日期：

年月日

序

号

姓名

职务

学历

所学专业

是否为

执业药师

技术职称

备注

注：

1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的

复印件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

企业药品验收养护人员情况表

填报单位：

（盖章）

填报日期：

年月日

序

号

姓名

职务

学历

所学专业

是否为

执业药师

技术职称

备注

注：

填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印

件附后。

企业经营设施、设备情况表

填报单位：

（盖章）

填报日期：

年月日

营业场所及辅助

办公用房

营业用房面积

辅助用房面积

办公用房面积

备注

药品储存用仓库

仓库面积

备注

仓库

总面积

冷库

面积

阴凉库

面积

常温库

面积

特殊管理药品

专库面积

 营业场所内符合

 药品特性要求的

 设备

温湿度调

控设备

计算机系统

配备情况

药品冷藏

设施设备

其 他

填写说明：

1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

企业所属药品经营单位情况表

填报单位：

（盖章）

填报日期：

年月日

序号

单位名称

地址

经营方式

负责人

备注