ACCAHASCAI 冠状动脉血运重建指南第七部分.docx

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ACCAHASCAI冠状动脉血运重建指南第七部分

ACC/AHA/SCAI2021冠状动脉血运重建指南（第七部分）

12.CABG的一般手术问题

12.1接受CABG的患者围术期注意事项

概要

　　既往关于围术期管理，推荐评估某些监测方式在指导术中和术后决策方面的作用，还强调了使用快速心脏麻醉，即使用短效麻醉剂来改善CABG后的结局（4）。

最近，鼓励心脏外科服务线扩大这些努力的范围，以制定多学科围术期计划，其中包括捆绑的循证手术、麻醉和护理干预措施，包括有针对性地使用适当的监测方式，以优化护理并改善病人康复。

推荐特定的支持文本

　　1.快速通道心脏麻醉在2000年代初期得到了广泛研究，发现可以减少阿片类药物的使用并加速拔管（5,6）；然而，它并没有统一减少CABG后患者的并发症或住院时间（7,8）。

最近，心脏外科服务线扩展了快速通道麻醉剂并实施了强化康复计划，这些计划使用更强的阶段特定的围术期干预措施。

此类计划已被证明可以预防术后早期并发症，较佳限度地减少对阿片类镇痛剂的暴露，并缩短CABG后拔管时间、住ICU时间和住院时间（1-3）。

此类计划的组成部分可能包括解除“禁食”状态、捆绑手术部位感染预防、多模式非阿片类镇痛药、规范化的短效麻醉剂、靶向器官灌注策略和术后早期下床活动。

强化恢复计划的评估，通常仅限于中等规模的观察性研究，需要额外的研究来确定必要的特征和实施策略。

提供者可以考虑使用表11中列出的特定麻醉和监测方式。

表11.CABG围术期麻醉和监测的注意事项

CABG：

冠脉旁路移植术；CNS：

；和TEE：

经食道超声心动图。

12.2接受CABG患者的旁路导管

概要

　　在选择CABG导管时，应考虑临床和技术因素（例如，预期寿命、DM的存在、CKD的存在、目标血管狭窄程度）（表12）。

数十年的数据支持使用LIMA移植LAD以延长生存期。

这些数据来自观察性研究，并且大部分是在引入当前较佳药物治疗之前得出的。

LIMA是优选，除非存在特定的禁忌症。

如果LIMA无法使用，可以使用右侧IMA（RIMA）来移植LAD，或者可以将RIMA与LIMA结合使用成为双侧内乳动脉（BIMA）移植。

几项RCT和汇总分析表明，桡动脉的中长期通畅率优于大隐静脉。

一项对6项RCT的汇总分析表明，10年随访的临床结局有所改善（13）。

表12.在CABG中使用旁路导管的较佳实践

　　RIMA在生物学上与LIMA等效，并且在观察性研究中，与使用单侧IMA的CABG相比，BIMA移植显示出生存优势。

与采用2根动脉移植的CABG相比，广泛（>2根）使用动脉导管代替SVG进行多支血管CABG，可提供额外的晚期死亡率获益。

推荐特定的支持文本

　　1.几项RCT和汇总分析报告了桡动脉的中长期通畅率优于大隐静脉（2,14），而观察性研究和汇总分析表明，桡动脉代替大隐静脉CABG具有生存获益（3）。

一项对6项RCT的汇总分析显示，当使用桡动脉代替大隐静脉对最重要的非LAD目标冠脉进行血运重建时，术后5年和10年的不良心脏事件的临床结局有所改善（1,13）。

75岁以下的患者、女性和肾功能正常的患者似乎从桡动脉的使用中获益最多。

证据主要基于作为主动脉-冠脉移植血管构建的桡动脉的使用。

在观察性研究中，已经发现复合桡动脉移植血管更容易受到长期自体竞争性血流的影响，但证据有限（15）。

　　2.支持LIMA与SVG移植LAD的数据，几乎完全来自25-35年前报告的观察性研究（5-7）。

在CASS（冠脉手术研究）注册研究中，多变量调整后，接受LIMA-LAD的患者的生存率比SVG组有所提高（7）。

在另一组近6000名接受CABG的患者中，LIMA移植降低了死亡、复发性梗死、因心脏事件再次住院和重复血运重建率（6）。

在这项研究中，术后血管造影显示LIMA通畅率显著提高。

一项小型RCT也发现LIMA组10年无心脏事件生存率提高（4,5）。

　　3.BIMA在CABG中的获益得到了观察性研究和多项汇总分析的支持（3,10,11,16）。

对38项研究（包括174,205名患者）的汇总分析指出，使用BIMA可降低7.25年的死亡率（16）。

然而，一项大型RCT在3102名患者中比较了BIMA与单一IMA，并报告10年全因死亡率或死亡、MI或卒中的复合终点没有差异（12）。

然而，注意到高交叉率（从BIMA到单一IMA为14%，接受桡动脉的单一IMA患者为22%）。

一项治疗分析报道，接受多次动脉移植的患者生存率提高（12）。

增加BIMA通量与协议依从性相关，这表明外科专业知识的重要性（12）。

BIMA通量较低的医疗机构，BIMA移植也与较高的手术死亡率相关（17）。

观察性研究和2项汇总分析支持使用≥3条动脉移植，包括完全动脉血运重建（18,19）。

在术前计划期间，应考虑BIMA移植术的胸骨感染风险增高（17）。

12.3接受其他心脏手术的患者的CABG

概要

　　对于严重的CAD患者，在另一项计划的心脏手术中加行CABG的决定涉及多种因素。

应考虑的因素包括但不限于合并症、CABG的技术可行性、受损心肌的范围、移植血管的可用性、LVEF以及在体外循环中构建冠脉旁路所需的额外时间。

与心脏团队的多学科讨论有助于权衡将CABG加入指征心脏手术的风险与获益。

对于75岁-84岁之间的患者，年龄似乎并不是将CABG加入其他心脏手术的禁止性风险因素（1，2，4），但在≥85岁的患者中风险增高（12）。

现有支持在对其他主要适应症（即瓣膜、主动脉或其他心脏手术）进行心脏手术时，加行CABG的证据是有限且复杂的，因为许多研究包括了定义为至少1条血管狭窄≥50%的CAD患者，因此包括了中、重度的CAD。

与接受完全血运重建的患者相比，不完全血运重建与术后长期存活率降低相关，这一知识可能为将CABG添加到其他心脏手术的决策提供信息（5,10）。

此外，在接受其他心脏手术的患者中，对显著狭窄的冠脉搭桥已成为标准做法。

推荐特定的支持文本

　　1.对于有无显著CAD（任何主要心外膜冠脉（包括边支）狭窄≥70%，或左主干狭窄≥50%）、接受了主动脉瓣置换术（AVR）的患者，几项观察性研究和汇总分析比较了其临床结局（6-9,12）。

接受AVR并伴随行CABG的患者，表现出与没有CAD的患者相似的长期生存率和健康相关的生活质量。

与单纯的AVR相比，同时行CABG可能会增加围术期发病率和死亡率的风险（2-4）。

在接受单纯AVR或AVR加CABG的显著CAD患者中，同时行CABG与晚期全因死亡率降低相关（HR，0.62；95%CI，0.49–0.79；p<0.001）（10）。

一项针对6151名患者的大型研究发现，与冠脉狭窄程度较轻、接受了AVR和CABG的患者相比，接受AVR和CABG的较广泛（左主干狭窄>50%或≥3支血管病变）的CAD患者，有更多的合并症和围术期发病率更高，但死亡率相似（12）。

一项大型研究将接受AVR的患者与接受AVR和CABG的患者的倾向匹配表明，两组之间的发病率或死亡率没有差异，这表明生存率主要取决于患者的合并症（7）。

将CABG作为其他心脏手术（包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉和心包手术）时的第二种手术的研究是有限的。

　　2.在接受其他心脏手术的患者中，比较CABG治疗中度CAD（狭窄40%–69%）的数据有限。

比较接受AVR伴和不伴CABG治疗中度CAD的患者的观察性研究表明，加行CABG可能会减少缺血事件（5,7,10,12）。

中度CAD患者可能会从用iFR或FFR行生理测试以指导决策获益。

12.4.接受CABG的患者主动脉外超声的应用

概要

　　主动脉粥样硬化病变在接受CABG手术的患者中很常见，据报道，其患病率在19%-90%之间，具体取决于患者群体和检查方式（2,11-16）。

主动脉粥样硬化与卒中之间存在明显关联（17），尤其是在接受CABG的患者中（11,12,18-21）。

在确定疾病的存在和程度方面，主动脉外超声已被证明远远优于手术指诊或经食管超声心动图，并已被公认为检测主动脉粥样硬化的“金标准”（13-15,22-24）。

主动脉外超声改变手术策略的程度，存在相当大的差异，从4%-22%不等（1,2,6,9,16）。

推荐特定的支持文本

　　1.常规主动脉外超声是否能降低接受CABG的患者的卒中风险尚不清楚。

一项小型前瞻性试验未能达到预先设定的50%的神经认知测试差异（4）。

尽管没有统一的报告（3），但一些大型回顾性和注册研究（1,2,6,7,9,10）以及大多数单中心前瞻性研究发现了与卒中风险降低相关（3-5,8）。

手术风险、所需的额外时间和成本都是最低的。

使用主动脉处超声来评估升主动脉中动脉粥样硬化斑块的存在、位置和严重程度，可以在术中调整手术技术以避免动脉粥样硬化性并发症。

12.5体外循环在CABG患者中的应用

概要

　　在为患者计划CABG的手术策略时，可以确定的是，主动脉操作的风险可能排除升主动脉交叉钳或插管的安全使用，严重的肺部疾病可能增加体外循环的风险。

在这种情况下，会考虑替代手术（非体外循环或心脏跳动状态）策略的风险和获益，以及外科医生使用此类策略的经验。

在非体外循环技术方面经验丰富的外科医生，可以通过体外循环或非体外循环CABG获得出色的手术效果（2,4-15）。

非体外循环方法的主要问题，与在回旋支分布的冠脉以及心肌内小节段旁路的技术难度相关。

这些问题导致了每位患者移植血管较少的趋势（2,16,17）、不完全血运重建的可能性（2,15），以及对长期移植血管通畅性的担忧（17-20）。

推荐特定的支持文本

　　1.观察性和回顾性研究与前瞻性RCT（6,12,15,16,20,21）的结果存在差异。

在升主动脉钙化的情况下，使用非体外循环方法并尽量减少主动脉操作可能会降低围手术期卒中的发生率（1,2）。

所报告的减少血液制品使用和缩短住院时间的短期获益，可能是操作者而不是由手术造成的，并且可以通过任一方法实现（22）。

长期随访可能无法持续减少围术期肾损伤（23）。

在某种程度上，非体外循环技术可以减少主动脉的操作，因此围手术期卒中的发生率似乎有所降低，这很难从个体研究中辨别出来（1,2）。

　　2.与体外循环CABG相比，非体外循环CABG已被证明与早期拔管、减少输血和减少机械通气持续时间相关，并可能改善肺部风险增高患者的预后，这可能与避免体外循环引起的全身炎症反应及其对肺功能的影响相关（2-6）。

13．CABG患者的药物治疗

13.1减少CABG患者胸骨切口感染的胰岛素输注及其他措施

概要

　　在CABG手术中，胸骨切口感染已变得不那么常见，据报道目前的感染率<1%（16）。

然而，相关的死亡风险可能会增加几倍（17），而相关的发病率和费用可能相当可观（7）。

在已知的DM患者和应激性高血糖患者中，通过围手术期胰岛素输注来管理高血糖以维持血糖水平<180mg/dL，已成为预防感染、提高生存率和减少复发性缺血事件的重要策略（1-3,18,19）。

CABG后连续静脉输注胰岛素可减少术后并发症，如纵隔炎、心律失常、胸骨深部感染、肾功能衰竭并缩短住院时间（3,5,6）。

除了标准的抗生素预防之外，还出现了其他几种策略作为降低胸骨感染风险的较佳实践（表13）。

表13.减少CABG患者胸骨伤口感染的较佳实践

BIMA：

双侧内乳动脉；CABG：

冠脉旁路移植术；HbA1c：

糖化血红蛋白A1c；IMA：

内乳动脉；PCR：

聚合酶链反应。

推荐特定的支持文本

　　1.持续静脉输注胰岛素可有效维持CABG患者的血糖<180mg/dL，目的是降低胸骨伤口感染的风险。

已发现围术期血糖管理对被确诊的DM患者和经历应激性高血糖症的患者均有效（1-3,19）。

　　2.改善心脏手术患者预后所需的最佳血糖控制水平仍存在争议。

一项评估强化胰岛素治疗以在CCU中将葡萄糖水平控制在100mg/dL和140mg/dL之间的研究，与目标血糖水平在141mg/dL和180mg/dL之间相比，证明CABG后围术期并发症没有减少（4）。

一项随机对照试验和多项观察研究表明，在接受CABG的DM患者中，与皮下注射胰岛素相比，持续静脉内胰岛素输注与葡萄糖浓度变异性降低、住院时间缩短、缺血事件减少、伤口并发症减少和生存期改善相关（3,5,6，20，21）。

　　3.通过积极的预防方法，一些中心报告胸骨感染的发生率为零（14,22）。

然而，没有循证的预防“包”（7,23-25）。

强有力的证据支持围术期使用抗生素（9,26），普遍认为持续使用预防性抗生素超过48小时缺乏额外的获益。

已发现莫匹罗星可有效减少鼻部携带者的金黄色葡萄球菌感染，但没有证据表明它对非鼻部携带者有益。

局部万古霉素膏剂可能有益（11,14,22），而以前普遍使用的骨蜡正越来越不受欢迎（12,13,27）。

使用BIMA作为旁路导管通常会增加胸骨伤口感染的风险（28），尽管有相当多的中心特定证据表明这种风险可以通过使用“骨化”技术来改善（29），其可能会减少对胸骨灌注和淋巴引流的干扰。

　　4.一项包含400名患者的RCT，比较了术中强化治疗（血糖水平80–100mg/dL）或常规治疗（仅在血糖浓度≥200mg/dL时给予胰岛素）（15），发现在30天内死亡、胸骨深部感染、通气时间延长、心律失常、卒中或肾功能衰竭的复合终点组间没有差异。

在接受强化治疗的患者中，死亡和卒中的发生率增高（15）。

在另一项RCT中，381名接受单纯CABG的非DM患者，在血糖浓度超过100mg/dL时，术中接受了胰岛素或安慰剂输注。

体外循环期间胰岛素输注对神经、神经眼科或神经行为缺陷或神经性死亡的复合终点没有显著影响，也没有缩短住院时间（30）。

因此，这些数据强调的证据表明，CABG后极其严格的血糖控制与改善结局无关。

13.2 CABG患者的抗血小板治疗

概要

　　在接受CABG的患者中使用阿司匹林和抗血小板药物的问题，要经心脏团队讨论，以确定每个患者的较佳治疗方案，同时仔细考虑心肌缺血、大出血、再次手术和输血的风险。

目前的推荐是基于患者病情的严重程度和相关的手术必要性。

在考虑各种疗法时，应确定计划手术的紧迫性，如表7所列（第5.2节）（26，27）。

推荐特定的支持文本

　　1.大多数接受CABG的患者已经在服用阿司匹林以对新发生的心血管事件进行一级或二级预防。

早期观察性数据显示，术前服用阿司匹林与降低住院死亡率之间存在关联（1,2）。

虽然最近对随机和非随机试验的汇总分析，产生了一些相互矛盾的结果，但继续现有的术前使用阿司匹林可能与MI风险降低有关，而与死亡风险无关（3-5）。

在手术前继续服用阿司匹林会增加围手术期出血和输血的风险，尽管这似乎不会增加再次手术的概率（3-7）。

有显著出血风险的患者（例如，重做手术或潜在的出血性恶液质）可能需要个体化考虑，但在文献中代表性不足。

　　2.阿司匹林和P2Y12受体抑制剂（即氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）的联合使用很常见，特别是在ACS或近期支架植入的情况下。

在此类患者中，在CABG前决定停用P2Y12受体抑制剂时，必须权衡缺血事件风险与出血风险（8-11）。

　　3.糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（即依替非巴肽、替罗非班、阿昔单抗）有时用于等待CABG期间发生急性缺血事件高风险的患者。

在确定CABG前安全停药时，除了患者的肾功能外，还要考虑每种糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的治疗半衰期，观察性研究的数据已经确定了每种药物在CABG前的最佳停药期，并具有合理的安全性配置文件（12-14）。

美国的临床医生可能不容易获得阿昔单抗。

　　4．在氯吡格雷停药后5天内进行CABG与大出血并发症（例如心包填塞或再次手术）的风险增加有关，早期观察性数据表明了这一发现（9,15），并得到了最近的随机和非随机试验的证实（10,16-18）。

早期经验还表明，术前用的替格瑞洛，应在手术前类似的时间范围内（5天）停用，以减少出血和血液制品的使用（11,19）。

然而，来自1项随机研究（20）的血小板抑制试验结果和2项独立观察性试验的新数据表明，推迟手术72小时可能就足够了（8,21）。

普拉格雷的使用时机尚未确定，但TRITON-TIMI-38试验的结果表明，在接受CABG的患者中，普拉格雷导致的大出血率高于氯吡格雷（22）。

在ACCOAST（在NSTEMI进行PCI时或诊断时使用普拉格雷的比较）研究中，早期（普拉格雷停药后<3天）手术，导致出血和缺血性并发症的风险增加，而后期（>7天）手术则没有（23）。

。

　　5．两项RCT研究了在术前即刻（<24小时）开始阿司匹林治疗。

在第一项试验（24）中，在手术前1-2小时接受100mg阿司匹林行CABG的患者，在30天时发生的死亡和血栓并发症的复合终点，以及大出血和心包填塞的发生率，与安慰剂相似（24）。

在第二项试验（25）中，随机分配接受300mg阿司匹林的患者，在术前一晚出现大出血（24小时内>750mL，或总体1000mL）事件增加和输血率增加，但与安慰剂相比，在早期（30天）或长期（36个月）时间点，主要心血管事件没有发现显著差异（25）。

13.3在CABG患者中β受体阻滞剂和胺碘酮的应用

概要

　　对于接受择期CABG的患者，应仔细考虑术前使用β受体阻滞剂和胺碘酮的风险和获益。

尽管术前使用β受体阻滞剂与术后房颤发生率降低相关，但最近的数据，包括RCT的汇总分析和几项大型观察性试验，关于其对其他结局（包括死亡、MACE和其他心律失常）的影响方面，产生了相互矛盾的结果。

推荐特定的支持文本

　　1.几项小型RCT（1-5）和多项RCT的汇总分析（6-8）研究了术前使用β受体阻滞剂，发现它们的使用与CABG后AF的发生率降低有关。

尽管该建议源于被认为是高质量的证据，但对数据的全面解释是有限的，因为这些试验往往包括多个干预组，开始治疗的时间各不相同，并且无法确定术前服用β受体阻滞剂对术后使用的相对影响。

绝大多数研究术前使用β受体阻滞剂的试验，都因术后同时使用而混淆。

因此，预防房颤的较佳药物选择、时间表和持续时间尚不清楚。

　　2.有研究表明，手术前预防性口服胺碘酮，与安慰剂相比，可显著降低术后房性心律失常和卒中的发生率并缩短住院时间，除了偶尔心动过缓外，没有任何不良并发症（9，11，19）。

胺碘酮可能引起毒性或全身性低血压，因此其使用应根据个体情况确定，特别是在发生AF的高风险患者中。

　　3.来自大型观察性数据库的结果表明，术前使用β受体阻滞剂与CABG后院内死亡率和30天死亡率的降低有关（16）。

这些发现支持将术前β受体阻滞剂纳入CABG手术的质量指标。

较新的观察性研究产生了更多相互矛盾的结果（12-14），显示很少或没有死亡率获益，特别是在分析倾向性匹配的参与者之间的比较时。

β受体阻滞剂药物遗传变异可能起作用。

一项研究发现，与术前不使用β受体阻滞剂相比，非细胞色素P4502D6代谢的药物（即阿替洛尔和索他洛尔）的手术死亡率较低；然而，P4502D6代谢药物（即美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛和拉贝洛尔）则不行（17）。

术前使用β受体阻滞剂对LVEF降低患者的影响需要进一步研究（15,16）。

　　4.观察性研究并未揭示术前使用β受体阻滞剂与其他术后结果（包括心肌缺血、卒中或TIA以及AKI）之间存在一致的关联（12-14）。

可能需要进一步研究的一个领域是，术前用β受体阻滞剂在预防室性心律失常方面的功效。

对RCT的一项汇总分析确实提示室性心律失常的发生率减少，但大多数研究作为次要终点纳入这一结果（6，18）。

接受β受体阻滞剂的CABG患者，应密切监测心动过缓或低血压，随后调整剂量以避免这些不良反应（4-7）。