第二十三篇抗心律失常药.docx
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第二十三篇抗心律失常药
第二十三章抗心律失常药
【心律失常】
由于冲动起源和冲动传导异常所导致的心动速率和节律的紊乱。
正常心律：
窦性（起源），60～100次／分（速率），律齐（节律）。
心律失常分类及常见类型
临床选药
快速型
室上性
窦性心动过速、房早、房扑、房颤
阵发性室上性心动过速
抗心律失常药
室性
室早、室速、室扑、室颤
缓慢型
窦性停搏、窦性心动过缓
房室传导阻滞
拟肾上腺素药
抗胆碱药
图23-1各种心律失常发生部位示意图
图23-2动作电位示意图
心律失常发生的电生理机制
1．冲动形成异常
（1）自律性异常
1）自律性增高
2）非自律性—→自律性
（2）后除极与触发活动
图23-3后除极与触发活动示意图
2．冲动传导障碍与折返激动的形成
单向传导阻滞可导致折返激动
图23-4折返激动示意图
预激综合征
相邻心肌细胞的ERP不一致可导致折返激动
3．其他
第一节抗心律失常药对心肌电生理的影响
抗心律失常药大多通过影响心肌细胞膜离子通道，改变细胞膜对Na+、K+或Ca2+的转运，纠正心肌电生理异常而发挥治疗作用。
心肌电生理
快反应细胞
慢反应细胞
非自律细胞
自律细胞
心房肌
心室肌
房室束
浦肯野纤维
窦房结
房室结
0
0
2
3
4
1
4
3
2
1
3
4
0
0相
除极期：
Na+快速内流
除极：
Ca2+缓慢内流
1相
快速复极初期：
K+短暂外流
2相
缓慢复极期：
Ca2+缓慢内流
3相
快速复极末期：
K+快速外流
复极：
K+外流
4相
离子泵主动排Na+、Ca2+，摄K+
离子泵主动排Ca2+，摄K+
离子分布恢复正常→
静息电位
Na+内流→
自动除极→0相
Ca2+缓慢内流→
自动除极→0相
0至3相的时程合称为动作电位时程，即APD。
抗心律失常药纠正心肌电生理异常作用
（一）影响舒张期自动除极化，降低自律性
1．阻抑4相
快反应自律细胞Na+内流
→4相自动除极斜率↓
慢反应自律细胞Ca2+内流
2．促进4相K+外流→最大舒张期电位↑（负值）
3．阈电位↓（负值）
312
4相
（二）改变0相除极化速率，影响传导性，消除折返
折返激动
折返激动三个必备条件
浦肯野纤维
心室肌
E
D
A
C
B
1．折返通路存在：
A→B→C→D→E→A
2．单向阻滞：
D→E
3．阻滞区内缓慢传导：
D→E
正常兴奋过程
折返激动
当冲动传导到A后，A→B→C，A→C→B传导，在B→C，C→B传导中，冲动中途相遇，落在对方不应期，传导终止
同时完成一次心肌收缩
当冲动由D传导到E时
E处于不应期
不产生冲动传递，无折返激动
E已过不应期→形成折返激动
并引起心室肌收缩
单个：
室早
多个连续：
室速、室扑
多个微型：
室颤
1．抑制0相
快反应细胞Na+
内流
慢反应细胞Ca2+
→减慢0相除极化速率→减慢传导：
单相阻滞→双相阻滞
2．促进4相K+外流→增大膜电位
→加快0相除极化速率→加速传导：
消除单相阻滞
（三）改变3相复极速度，影响兴奋性
APD取决于K+外流速度，表示膜电位恢复时间
ERP取决于Na+通道开放情况，表示兴奋性恢复时间
1．ERP／APD↑→兴奋性↓
1）阻抑3相K+外流，ERP↑↑／APD↑↑绝对延长不应期
2）促进3相K+外流，ERP↓／APD↓↓↑相对延长不应期
2．促进邻近心肌细胞ERP由不均一趋向均一→兴奋性同步
（四）减少后除极和触发活动（0相后）
抗心律失常作用机制的表达
机制
性质
时相
离子
流向
促进
抑制
0相
3相
4相
Na+
Ca2+
K+
内流
外流
效应器
心房肌、心室肌、浦肯野纤维、窦房结、房室结
效应
↓自律性
↑／↓传导
↓兴奋性：
↑／↓ERP
例：
抑制窦房结4相Ca2+内流，↓窦房结自律性，↓窦性心率。
抑制房室结0相Ca2+内流，↓房室结传导。
促进浦肯野纤维3相K+外流，相对↑ERP，↓浦肯野纤维兴奋性。
抗心律失常药对心肌电生理特性的影响
分类
代表药
自律性
窦房结异位点
传导
速度
ERP
Ⅰa钠通道阻滞药（适度）
奎尼丁
（quinidine）
0
↓
↓
↑
Ⅰb钠通道阻滞药（轻度）
利多卡因
（lidocaine）
0
↓
0↓↑
相对↑
Ⅰc钠通道阻滞药（重度）
普罗帕酮
（propafenone）
0
↓
↓
↑
Ⅱβ受体阻滞药
普萘洛尔
（propranolol）
↓
↓
↓
↑
Ⅲ延长动作电位时程药
胺碘酮
（amiodarone）
0
0
↓
↑
Ⅳ钙通道阻滞药
维拉帕米
（verapamil）
↓
↓
↓
↑
注：
0：
无影响；↓：
降低或缩短；↑：
提高或延长
抗心律失常药的主要作用部位与应用
代表药
主要作用部位
主要应用
奎尼丁
心房肌、心室肌、浦肯野纤维
各种快速型心律失常
利多卡因
浦肯野纤维、心室肌
主要防治室性心律失常
心肌梗死并发室性心律失常首选
普罗帕酮
心房肌、心室肌、浦肯野纤维
防治室性、室上性心律失常
普萘洛尔
窦房结、房室结
室上性心律失常
窦性心动过速首选
胺碘酮
心房肌、心室肌、浦肯野纤维
多种室性、室上性心律失常
维拉帕米
窦房结、房室结
主要治疗室上性心律失常
阵发性室上性心动过速首选
第二节常用抗心律失常药
一、钠通道阻滞药
（一）Ⅰa类
奎尼丁（quinidine）
【作用】
Ⅰ．抗心律失常作用
浦肯野纤维
心房肌
心室肌
自律性
↓
↓
↓
APD
ERP
↑
↑↑
↑
↑↑
↑
↑↑
传导
↓
↓
↓
Ⅱ．抗胆碱作用
心房不应期↑
房室结传导↑
Ⅲ．其他作用
抑制心肌收缩力
Bp↓→反射性HR↑
阻断血管α受体
【用途】
治疗各种心律失常
（二）Ⅰb类
利多卡因（lidocaine）
【抗心律失常作用】
1．自律性浦肯野纤维↓
2．ERP／APD浦肯野纤维↓/↓↓
3．传导性
正常组织±
室内传导阻滞↓
缺血心肌（浦肯野纤维、心室肌）↓
单相阻滞→双相阻滞
受损已部分除极的心肌组织↑
消除单相阻滞
【用途】
1．主要治疗室性心律失常
2．首选治疗急性心肌梗死并发的室性心律失常
3．治疗强心苷中毒所致的室性、室上性心律失常
苯妥因钠（phenytoinsodium）
【抗心律失常作用】
浦肯野纤维
房室结
心室肌
1．传导
正常±/强心苷中毒↑
↑
2．自律性
↓
3．ERP／APD
↓/↓↓
↓/↓↓
【用途】
1．主要治疗强心苷中毒所致的室性、室上性心律失常
2．治疗室性心律失常
（三）Ⅰc类
普罗帕酮（propafenone）
【作用】
Ⅰ.抗心律失常作用
浦肯野纤维
1．传导
↓
2．自律性
↓
3．ERP／APD
↓
Ⅱ．轻度阻断受体
Ⅲ．抑制心肌收缩力
【用途】
防治室性和室上性心律失常
二、受体阻断药
普萘洛尔（propafenone）
【抗心律失常作用】
窦房结
房室结
浦肯野纤维
心室肌
1．自律性
↓
↓
↓
2．传导
↓
↓
3．ERP／APD
↑↑/↑
↑↑/↑
【用途】
1．主要治疗室上性心律失常
2．首选治疗窦性心动过速
三、延长动作电位时程药
胺碘酮（amiodarone）
【作用】
Ⅰ．抗心律失常作用
心房肌
心室肌
浦肯野纤维
房室结
窦房结
1．ERP／APD
↑↑/↑
↑↑/↑
↑↑/↑
2．传导
↓
↓
3．自律性
↓
Ⅱ．扩张血管
【用途】
治疗多种室上性和室性心律失常
四、钙拮抗药
维拉帕米（verapamil）
【抗心律失常作用】
窦房结
房室结
1．传导
↓
↓
2．自律性
↓
↓
3．ERP／APD
↑↑/↑
↑↑/↑
【用途】
1．主要治疗室上性心律失常
2．首选治疗阵发性室上性心动过速
第三节抗快速型心律失常药的选用
一、结合心律失常的类型进行治疗
室颤等恶性心律失常应首先电击除颤；
按心律失常的类型选择药物（参考）：
（一）室上性心律失常
1．室上性早搏或心动过速：
维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞药或强心苷。
2．心房颤动或心房扑动
药物复律：
奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮或丙吡胺；
预防复发：
奎尼丁、胺碘酮或普罗帕酮。
3．慢性房颤控制心室率
强心苷、β受体阻滞药、维拉帕米；
同时加用抗凝药预防血栓形成。
4．预激综合征伴阵发性房颤
普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁或普鲁卡因胺
禁用：
强心苷、维拉帕米
（二）室性心律失常
1．室性早搏：
美西律、普罗帕酮
心率偏快、血压偏高者可选用β受体阻滞药、维拉帕米
2．伴心肌缺血或心肌梗死
首选利多卡因，次选普鲁卡因胺、普罗帕酮、美西律、胺碘酮
3．伴心功能不全
普罗帕酮、美西律、胺碘酮
4．伴强心苷中毒
停用强心苷及补充氯化钾；选用苯妥英钠或利多卡因
二、不轻易采用联合用药
联合用药容易产生严重的心脏毒性反应，不要轻易采用。
三、警惕药物的致心律失常作用
致心律失常作用（proarrhythmia）包含引起新的心律失常或加重原有的心律失常两种情况。
防范：
心电监护下慎用。
第四节抗快速型心律失常药的主要不良反应
1．低血压
抑制心脏、扩张血管→低血压
监测血压、心率、心律
2．诱发或导致心律失常
缓慢型心律失常：
心动过缓、窦性停搏、传导阻滞
3．加重心力衰竭
抑制心脏：
HR↓、心肌收缩力↓→Co↓
4．过敏反应
奎尼丁：
皮疹、紫癜、呼吸困难
普鲁卡因胺：
皮疹、药热、粒细胞减少
利多卡因：
荨麻疹、血管神经性水肿、咽喉水肿、支气管痉挛
普罗帕酮：
淤积性肝损害
5．胃肠刺激症状
奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、苯妥因钠：
恶心、呕吐
餐时、餐后服药
6．特殊不良反应
（1）奎尼丁：
金鸡纳反应、奎尼丁晕厥
（2）普鲁卡因胺：
红斑狼疮样综合征
（3）胺碘酮：
角膜褐色微粒沉着、影响甲状腺功能
【禁忌症】：
低血压、心动过缓、病窦综合征、房室传导阻滞、严重心力衰竭
肝肾功能不全者慎用
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