全髋置换术的麻醉.docx

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全髋置换术的麻醉

全髋置换术的麻醉

自第二次世界大战前后出现了人工股骨头及全髋关节以来，人工关节置换术在临床越来越广泛，使骨科学的范围和内容有了很大改变，也给麻醉带来了新的课题，提出了更高的要求。

需要麻醉医师有更宽的知识面，对病人的病史、合并症要有充分的了解，做好术前准备，术中监测和管理以及术后并发症的防治。

一、粘合剂的使用

在全髂关节置换术中运用骨粘合剂（骨水泥），是在骨髓腔内填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动和松动引起的疼痛，有利于病人早期活动和功能恢复。

但在使用过程中，其毒性可被所接触的局部组织、心脏、血管和肺脏吸收引起“骨水泥综合征”。

表现为：

1．肺微血栓形成，病人可感胸闷、心悸。

2．心电图显示心肌损害，心律失常（包括传导阻滞和窦性停搏）

3．低氧血症，心输出量减少

4．肺高压

5．低血压

预防骨水泥综合征的发生，应当在用骨水泥时

1．严密监测PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2,Bp,HR,ECG等;

2．增加吸氧浓度;

3．停用氧化亚氮;

4．补足血容量;

5．必要时给予升压。

二、深静脉血栓和肺栓塞

全髋关节置换，极易发生深静脉血栓和肺栓塞。

据报道，全髋置换术后静脉血栓发生率为50%，有的研究高达80%。

肺栓塞发生率为3.2%~9.4%,这些病人中有50%死亡。

有报道,全髋置换术后死亡的病人50%与肺栓塞有关。

肺栓塞对病人生命造成极大威胁,病人死亡率高,而且容易与其他原因引起的心跳骤停相混淆。

对麻醉科医师来说,对术中发生的肺栓塞有足够的警惕非常重要。

1.预防措施包括以下几点：

（1）术中应密切观察手术操作步骤及病人的反应;

（2）严密监测HR、Bp、SpO2、PaO2、ETCO2等,

对大面积肺栓塞的治疗进行复苏、支持和纠正呼吸与循环衰竭。

主要方法包括

1．吸氧、镇痛，控制心力衰竭和心律，抗休克。

2．空气栓塞时，应立即置病人于左侧卧头低位，使空气滞留于右心房内，防止气栓阻塞肺动脉，再通过心脏机械性活动而逐渐进入肺循环，也可通过经上肢或颈内静脉插入右心导管来吸引右心内空气。

3．高压氧舱可促进气体尽快吸收并改善症状。

4．术后预防用一些抗凝药物，如阿斯比林，低分子量肝素和华法林，可用葡聚糖、双香豆素等。

5．对血细胞比积过高，宜行血液稀释。

6．对血栓性肺栓塞，如无应用抗凝药的禁忌，可用肝素抗凝治疗，或给予链激酶、尿激酶进行溶栓治疗。

三、气管插管困难和气道管理困难

（1）严重的强直性脊柱炎的病人，脊柱强直呈板块状，颈屈曲前倾不能后仰，颞下颌关节强直不能张口。

卧位时去枕头仍保持前屈，如头部着床，下身会翘起。

这种病人行气管插管非常困难。

（2）类风湿脊柱强直者施行全髋置换术常须用全麻：

①若颈椎活动不受限者，可采用硫喷妥钠、琥珀胆碱静注诱导插管；

②若颈椎活动受限者，采用气管内表面麻醉下清醒经鼻盲探插管。

1．

2．一些病人合并肺纤维化病变，胸壁僵硬，致肺顺应性下降，弥散能力降低，氧饱和度下降。

3．有时体位的变动使导管位置改变致通气不足，气道阻力加大。

4．合并肺部感染致呼吸道分泌物增多，合呼吸道的管理更增加难度。

四、激素的应用

类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及一些无菌性骨坏死的病人，常常有长期服用激素的病史，导致肾上腺皮质萎缩和功能减退，在围手术期如不及时补充皮质激素，会造成急性肾上皮质功能不全（危象）。

对此类病人应做到：

1．详细询问服用激素的时间、剂量和停用时间；

2．必要时做ACTH试验检查肾上腺皮质功能。

3．对可能发生肾上腺皮质功能不全的患者，可在术前一日上午和下午各肌注醋酸经化可的松100mg,在诱导之前及术后给予醋酸经化可的松100mg,静脉滴注。

急性肾上皮质功能不全（危象）的表现：

1．补血后仍持续低血压或已逾量输血、输液低血压仍不能纠正，甚至对升压药物也不敏感；

2．原因不明的低血压休克，脉搏增快，指趾、颜面、口唇紫绀；

3．异常出汗、口渴；

4．肾区疼痛（腰疼）和胀感、蛋白尿。

5．不明原因的高热或低体温。

6．血清钾升高或钠、氯降低。

7．在上述症状的同时，可出现精神不安或神志淡漠，继而昏迷。

若考虑为肾上皮质功能不全，应立即做如下处理：

1．首先静脉推注氢化可的松100mg。