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规培考官手册

★病史采集要点

1病因诱因。

2症状特点：

每天的尿量及排尿次数,小便的颜色,有无水肿、高血压、有无腰痛、是否有入液量不足。

3伴随症状：

是否有腹泻、消化道出血、脱水。

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4全身状态：

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

5诊疗经过：

是否到医院看过，做过哪些检查，检查结果如何。

服用过哪种药物，疗效如何。

6相关病史  有无肝炎、肝硬化病史，有无高血压、心脏病史。

7药物过敏史、手术史。

★典型例题  简要病史：

男性，65岁，输血后腰痛、无尿6小时

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：

准备3分钟，答题10分钟

初步诊断：

急性输血性溶血反应致急性肾衰

评分要点：

（总分15分）

一    、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况2分

②输血原因及输入血量（一般10-20ml）？

有无突然烦燥不安、胸闷、头胀痛，继而腰背剧烈疼痛、呼吸困难、恶心、冷汗、紫绀、发热、寒战等？

3分

③尿量、尿色变化1分

④发病因素：

血型是否相合、采血日期及血液储存情况等1分

⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化1分

2、诊疗经过（2分）

①    发病后作过哪些检查？

1分

②    发病后处理情况如何？

1分

（二）其他有关病史（3分）

1、用药史、药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：

输血史（注意ABO、Rh血型），肾病史2分

二、问诊技巧（2分）

（一）    条理性差、不能抓住重点-0.5分

（二）    没有围绕病情询问-0.5分

（三）    问诊语言不恰当-0.5分

（四）    暗示性问诊-0.5分

少尿

★病史采集要点

1病因诱因：

肾前性、肾实质性、肾后性。

2主要症状特征：

每天排尿次数及尿量，小便颜色。

3伴随症状：

是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4全身症状：

发病以来的饮食、睡眠和体重变化。

5诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过？

曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6相关病史：

既往有无类似病史？

有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

7有无药物过敏史？

★典型例题  简要病史：

女性，25岁，颜面水肿少尿10天

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：

急性肾小球肾炎

评分要点：

（总分15分）

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1    根据主诉及相关鉴别询问（8分）

每日尿量排尿次数，小便颜色。

颜面水肿出现时间，水肿程度，其他部位有无水肿。

水肿出现前有无出现上呼吸道感染等前驱感染情况，有无腰疼，排尿困难及水分入量太少或因出汗、腹泻排出水分过多情况。

全身症状：

发病以来的饮食、睡眠和体重变化。

2诊疗经过（2分）

  ①是否到医院看过，作过哪些检查？

1分

  ②治疗用药情况1分

（二）相关病史（3分）

1是否有药物过敏史1分

2    与该疾病有关的其他病史：

既往有无扁桃体炎，高血压病，肝肾疾病史  2分

  二、问诊技巧（2分）

（一）条理性强、能抓住重点  1分

（二）结合病情询问  1分

多尿

★病史采集要点

1病因诱因：

高渗性多尿、低渗性多尿。

2主要症状特征：

每天的排尿次数及尿量，夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

3伴随症状：

是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦？

4全身症状：

发病以来的饮食、睡眠及大小便情况。

5诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过？

曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6相关病史：

既往有无类似病史？

有无结核、肿瘤、肝肾病史？

有无糖尿病？

7近期有无服用利尿药？

有无药物过敏史？

★典型例题  简要病史：

患者，男性，40岁，l个月来多尿伴多食。

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：

2型糖尿病

评分要点：

（总分15分）

一、问诊内容（13分）

（一）    现病史（10分）

1根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①诱发因素及有无2分

②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否应用过利尿剂，以便于了解和鉴别多尿原因2分

③每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的相关性如何2分

④发病以来睡眠及大便情况1分

⑤体重下降多少？

是否明显？

饮食每日多少？

比平时增加多少？

体重与饮食的关系1分

2诊疗经过（2分）

①发病以来是否到医院看过，曾作过哪些检查（特别是血糖和尿糖检查）。

1分

②曾做过哪些治疗，疗效如何。

1分

（二）相关病史（3分）

1药物过敏史。

1分

2与该病相关的其他病史  既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯及家族遗传史。

2分

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性强、能抓住重点    1分

（二）能够围绕病情询问    1分

（十四）尿频、尿急与尿痛（新加内容）

★病史采集要点

1病因诱因：

发病前1～3周有无扁桃体炎、咽峡炎等上呼吸道感染史，

2主要症状特征：

每天的排尿次数及尿量，夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急、尿量（特别是夜尿量）、颜色及透明度，有无酱油色及洗肉水样尿，有无尿潴留或尿失禁

3伴随症状：

是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦？

腰部或下腹部疼痛的性质、程度及放射部位

4全身症状：

发病以来的饮食、睡眠及大小便情况。

5诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过？

曾做过哪些检查和治疗？

治疗是否有效？

6相关病史：

既往有无类似病史？

有无结核、肿瘤、肝肾病史？

有无糖尿病？

7近期有无服用利尿药？

有无药物过敏史？

★典型例题  简要病史：

女性，60岁，反复尿频、尿急、尿痛半年

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：

泌尿系感染  

评分要点：

（总分15分）

一、问诊内容（13分）

（一）    现病史（10分）    

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

（助理医师答出其中3项得8分）

①自我感觉，尿频程度，间断发作？

持续发作？

进行性加重？

2分

②以前有无类似发作，外阴炎、阴道炎等妇科疾病？

平时卫生习惯如何？

2分

③是否伴有肉眼血尿、脓尿、乳糜尿、发热、消瘦、腰痛、肾绞痛等2分

④饮食、二便、睡眠、体重变化2分

2.诊疗经过（2分）

1是否到医院看过？

作过哪些检查，尿常规、B超、肾功能等重要检查？

1分

2当时的诊断，治疗方案，服用过何种药物？

效果如何？

复查是否好转？

1分

（二）其他有关病史（3分）

1、药物过敏史1分

2、与该病有关的其病史：

尿路手术、外伤、结核病、糖尿病及妇科病史2分

泌尿系感染或畸形史、尿路结石病史、神经系统外伤史。

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性强、能抓住重点  1分

（二）能够围绕病情询问  1分

第二部分  病例分析

（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）

★典型例题病例摘要  患者，65岁,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年,加重伴双下肢水肿1周入院。

缘于30年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4个月发作,10年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。

一周前因感冒，发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。

后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史30年,平均每日2包。

查体:

T37.5℃,P102次/分,R24次/分，BPll0／70mmHg，神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性,桶状胸,双肺扣过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。

肺功能检查：

FEV1／FVC为50％；FEV1占预计值40％

实验室检查：

血常规：

WBC5.6×109／L,N94%；尿常规（-）。

要求：

根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：

11分钟

评分要点：

（总分20分）

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断（4分）

1.慢性阻塞性肺气肿2分

2.肺源性心脏病1分

3.心力衰竭1分

（二）诊断依据（4分）

1.老年男性，咳、痰、喘30年。

长期吸烟史。

1分

2.近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。

1分

3.肝颈静脉回流征阳性,桶状胸,双肺扣过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。

1分

4.肺功能检查：

FEV1／FVC50％；FEV1占预计值40％。

1分

二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）

1.支气管扩张痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。

1分

2.支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。

1分

3.肺结核常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。

经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。

1分

4.肺癌患者年龄多在40岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。

X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。

痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。

1分

三、进一步检查（4分）（助理医师答出其中2项得4分）

1.胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。

1分

2.血气分析确定呼吸衰竭的类型。

2分

3.痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。

1分

四、治疗原则（4分）

1.控制性氧疗维持氧合水平Pa02>60mmHg或Sa02>90％，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

1分

2.抗生素  可选用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。

1分

3.支气管舒张剂抗胆碱药和／或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。

1分

4.可短期静脉使用糖皮质激素。

1分

★典型例题病历摘要  女性，70岁。

咳嗽、咳痰、喘息近30年，病情加重，心悸、气短，下肢水肿l周。

大约在30年前开始，每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状可以缓解。

近10年来，在上诉症状加重的同时，又出现活动后心悸、气促。

7天前因感冒，症状再次加重，并出现少尿、下肢水肿，此时抗感染治疗效果不如以前。

自患病以来食欲差，有时夜间出现呼吸困难，被迫坐起后呼吸困难可以减轻，体重无明显变化。

否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟30余年。

查体：

T37.5℃，P110次／分，R26次／分，BP135／70mrnHg。

神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性哕音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。

肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。

双下肢水肿（++）。

辅助检查：

WBC5×109／L，N92％。

要求：

根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

  时间：

11分钟

评分要点：

（总分20分）

一、诊断及诊断依据（8.5分）

（一）诊断（4分）（助理医师答出第1~3项得4分）

1.慢性喘息性支气管炎急性发作期1.5分

2.慢性肺源性心脏病1.0分

3.阻塞性肺气肿1.0分

4.心功能失代偿期0..5分

（二）诊断依据（4.5分）（助理医师答出第1项得2.5分，第2项或第3项得2分，不超过4.5分）1．慢性喘息性支气管炎急性发作

慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热0.5分

长期大量吸烟史0.5分

双肺干湿性啰音0.5分

中性粒细胞比例升高0.5分

2．慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期

右心扩大体征0.5分

右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿）  1.0分

3．阻塞性肺气肿

活动后气促10年0.5分

体检肺气肿体征0.5分

二、鉴别诊断（2.5分）（助理医师答出2项得2.5分）

1.支气管哮喘1.0分

2.冠心病0.5分

3.心肌病0.5分

4.心包积液0.5分

三、进一步检查（4分）（助理医师答出第1~2项得2分，其余各项每项1分）

1.血气分析1.0分

2.胸片1.0分

3.电解质、肝肾功能0.5分

（三）支气管哮喘（新加内容）

★典型例题病例摘要：

患者，女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院。

患者l0余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。

曾口服氨茶碱0．29Bid。

每年间断发作5—6次。

此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物l00ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗人院。

既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螨等过敏。

个人史和家族史无特殊。

查体：

T37．3℃，Pl40次／分，R26次／分，BPll0／70mmHg。

神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。

口唇发绀明显，三凹征。

心界不大，心率l40次／分，律齐。

双肺满布哮鸣音。

腹平软，肝脾未及。

双下肢不肿。

实验室检查：

血常规：

WBCl2×109／L，N85％，PLT200×109／L，Hbl40g／L；尿常规（—）。

  时间：

11分钟。

评分要点：

（总分20分）

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断（4分）

支气管哮喘急性发作4分

（二）诊断依据（4分）

1.年轻女性，发作性喘憋。

1分

2.查体端坐呼吸，口唇发绀，满肺哮鸣音。

2分

3.过敏性鼻炎病史。

1分

二、鉴别诊断（5分）

1.心源性哮喘年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等。

1分

2.喘息型慢性支气管炎  多见于老年人，常有肺气肿体征。

2分

3.支气管肺癌癌瘤可出现喘鸣与呼吸困难。

但肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，支气管舒张剂疗效不显。

纤维支气管镜等检查常可明确诊断。

2分

三、进一步检查（3分）

1.动脉血气  了解血氧及酸碱平衡状况。

2.胸部X线检查除外感染等。

3.肺功能检查控制急性发作后评估监测治疗。

四、治疗原则（4分）

1.吸氧。

2.可静脉应用糖皮质激素。

3.支气管舒张剂速效β2肾上腺素受体激动剂。

4.急性发作控制后综合防治。

（五）呼吸衰竭（新加内容）

病历摘要  患者男性，72岁，反复咳嗽咳痰伴喘息20年，加重伴意识障碍3天。

患者于20余年前开始间断出现咳嗽，咯白色泡沫痰或白、黄色粘痰并渐感喘憋。

每于冬季好发，受凉或感冒后加重。

每年咳喘、咯痰加重约3个月。

半个月前在受凉后上述症状复发并加重，咯大量白粘痰，间有黄痰，双下肢明显水肿。

在当地医院予“青霉素”抗感染治疗约10天，疗效不佳。

3天前开始出现烦躁、谵语，来我院急诊。

既往自20岁开始吸烟，已戒烟20年。

否认高血压、冠心病及糖尿病史。

查体：

体温37.4℃，脉搏120次/min，呼吸频率30次/min，血压130/70mmHg，体型肥胖，神志恍惚，查体欠合作。

球结膜水肿明显，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

口唇、甲床紫绀明显。

颈短粗，颈静脉充盈。

桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸动度一致，语颤对等，叩呈过清音，双肺散在干湿罗音。

心（－）。

腹膨隆，肝脾未及。

双下肢及低体位处Ⅲ度可凹性水肿，无杵状指（趾）。

实验室检查：

血常规：

白细胞7.1×109/L，中性粒细胞0.79，红细胞5.6×1012/L，血红蛋白167g/L，血小板89×109/L；尿常规（－）；便常规（－）。

血气分析：

鼻导管吸氧（2L/min）时pH7.299，PaO248mmHg，PaCO2106mmHg。

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断（4分）

1.慢性阻塞性肺疾病急性发作合并肺部感染1分

2.慢性肺源性心脏病1分

3.肺性脑病1分

4.Ⅱ型呼吸衰竭，酸碱失衡1分

（二）诊断依据（4分）

1.病史反复咳嗽咳痰伴喘息20年，吸烟，COPD基本明确；下肢水肿，考虑肺心病；加重伴意识障碍考虑肺性脑病2分

2.查体口唇、甲床紫绀明显。

颈静脉充盈。

桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩呈过清音，散在干湿罗音。

双下肢水肿。

1分

3.实验室检查感染血象，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭1分

二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）

1.支气管扩张痰量多，常伴咯血，肺部影像学有助鉴别。

1分

2.支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史。

1分

3.肺结核常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。

1分

4.肺癌患者常反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。

X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。

痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。

1分

三、进一步检查（4分）（助理医师答出其中2项得4分）

1.肺部影像学检查胸片，CT1分

2.病原学检查抗生素治疗前吸取痰液行细菌涂片、培养1分

3.中枢神经系统评价头颅CT除外脑血管事件1分

4.COPD严重度评价病情稳定，肺功能评价严重度，指导原发病治疗1分

四、治疗原则（4分）

1.呼吸支持机械通气，气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗1分

2.积极治疗肺部感染1分

3.支气管解痉治疗1分

4.纠正水电平衡及营养支持治疗1分

（九）心律失常（新加内容）

病历摘要：

男，30岁，主因阵发性心慌3年，加重1小时来诊。

患者于3年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸痛，持续20~30min可以自行突然好转，无症状时查心电图正常，每年发作2~3次，未进一步检查。

1小时前再次突然心慌，性质程度同前，收急诊室观察。

饮食睡眠正常，两便正常，体重无下降。

既往体健。

查体：

T36.8℃，P160次／min，R25次／min，BP110/70mmHg。

一般状况可，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。

心界不大，心音有力，律齐无杂音。

肺  腹部检查未见异常。

实验室检查ECG如下图所示

时间：

答题11分钟。

评分要点：

（总分20分）

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断（4分）

阵发性室上性心动过速4分

（二）诊断依据（4分）

1.病史青年男性，症状突发突止。

1分

2.体检心率160次／min，心音有力，律齐无杂音，血压正常1分

3.辅助检查ECG示QRS波室上型，QRS波群形态与时限正常，QRS波前未见明显P波。

2分

二、鉴别诊断（5分）

1.持续性室速常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。

临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。

心电图特征为：

①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0．12s；ST—T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通常为100～250次／分；④心室夺获与室性融合波。

2分

2.窦性心动过速心电图显示窦性心律的P波在I、Il、aVF导联直立，aVR倒置。

PR间期0．12～0．20s。

窦性心动过速通常逐渐开始和终止。

频率大多在100～150次／分之间。

1分

3.非阵发性房室交界区性心动过速发作起始与终止时心率逐渐变化，心率70～150次／分或更快，心律通常规则。

QRS波群正常。

1分

4.心房扑动心电图特征为规律的锯齿状扑动波称为F波。

典型房扑的心房率通常为250～300次／分  1分

三、进一步检查（3分）

ECG基本可确诊，如无ECG证据可行食道调搏多数患者能诱发室上速，明确诊断，并可分型。

四、治疗原则（4分）

1.急性发作期：

①刺激迷走神经，颈动脉窦按摩（严禁双侧）、Valsalva动作；②药物选用腺苷或维拉帕米静脉缓慢注射。

③毛花苷丙（西地兰）静脉注射对伴有心功能不全患者可作首选；④当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭或药物治疗无效，应立即进行同步电复律。

已应用洋地黄者不应接受电复律。

2分

2.预防复发：

洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂可供首先选用。

导管消融能根治心动过速应优先考虑应用。

2分

（九）三腔二囊管止血法（新加内容）

★典型例题：

患者，男，50岁，因“反复腹胀、纳差、厌油5年，呕血1次”入院。

患者既往有肝硬化病史，入院20分钟后患者出现恶心、上腹灼痛等症状，随即呕血凝块3次，总量约计3300ml。

当时测Bp80／50mmHg，HR160次／分。

由你立即予三腔二囊管压迫止血（在医学模拟人上操作）（20分）

（二）操作方法

（1）戴无菌手套（2分）。

  1．检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油润滑以利插管。

（2分）

  2．取得患者理解及合作。

（2分）

  3．在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势插人，插入65cm，胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体。

（2分）

  4．注气及牵引  证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250—300ml，并用钳子钳住以免漏气，将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部。

牵引力为0．5～0．8kg（500ml盐水瓶加250ml水即可）通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈45。

左右（顺着鼻腔方向）。

（2分）

  5．上述完成后再向食管囊注气50～70ml，以压迫食管下段下1／3，抽尽胃内容物，可以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果。

一般胃囊先充气压迫观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约80％的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流。

食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适，疼痛，咳痰，患者难以耐受，增加患者的痛苦，没有必要一开始都将食管囊充气压迫，只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。

（3分）

  6．拔管充气压迫一般不能连续超过24小时，压迫12～24小时如果出血停止，可放气观察12小时，如无活动性出血可拨管。

如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。

（2分）

  7．同时进行严密监护，应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治疗，或手术治疗的准备。

（2分）

考官提问：

（3分）

1．气囊压迫期间，食管气囊每12—24小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。

一般放气30分钟后可再充气。

2．三腔管填塞一般以3～5天为限，如有继续出血，可适当延长填塞时间。

再出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如仍无出血，方可拔管。

适应证

  1．肝硬化合并食管下段，胃底静脉曲张破裂。

  2．食管下段，胃底溃疡并出血者（如高位溃疡），但食管上中段无法压迫止血。

（十七）意识障碍：

昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄；

★病史采集要点

1病因诱因：

急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病。

2主要症状特征：

发病的急缓。

昏迷前有无前驱症状？

意识障碍的程度，意识障碍的过程（时轻时重，波动性大，清醒后再度昏迷），四肢自主运动和肌张力如何？

3伴随症状：

是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？

并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4全身症状。

5诊疗经过：

发病以来是否到医