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心力衰竭

心力衰竭

诊治精要

一、心力衰竭定义

心力衰竭定义为各种心脏疾患引起的心脏结构、功能异常，损害心室充盈和/或射血功能，导致心排出量降低、静脉压增高，并伴有衰竭心脏进行性恶化和心肌细胞过早死亡的分子异常的临床综合征。

心力衰竭分期

分期

A定义举例

患者有发生心力衰竭的高度危险性，高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、服用心脏毒但尚无心脏器质性改变。

性药物或酗酒史、曾有过风湿热病史、心肌病家族史。

B患者有心脏器质性改变，但从未有过

心力衰竭的症状。

左室肥厚或纤维化；左心室扩大或收缩力减弱；无症状性心脏瓣膜病；既往有心肌梗死病史。

C

D患者过去曾出现或反复出现与基础左室收缩功能障碍导致呼吸困难和乏力；接受器质性心脏病有关的心力衰竭症状。

心力衰竭治疗的无症状患者。

进展性器质性心脏病患者，在强效药

物治疗的基础上，xx时仍有明显的

心力衰竭症状，需要特殊的干预治

疗。

心力衰竭反复发作需住院治疗且不能安全出院；等等心脏移植；需持续静脉用药以减轻心力衰竭症状或使用机械循环助装置的非住院患者。

心力衰竭分类

（一）后向衰竭和前向衰竭

心脏仅有两种衰竭方式：

静脉池排空不充分（通常称为后向衰竭）和射入主动脉及肺动脉血减速少（前向衰竭）。

（二）收缩功能障碍和舒张功能障碍

一般是指心脏射血能力损害（收缩功能障碍）和充盈能力损害（舒张功能障碍）。

（三）右心和左心衰竭

（四）全心力衰竭

同时存在左、右心衰者称为全心力衰竭，为临床床上最常见的心力衷竭。

（五）急性心力衰竭与慢性心力衰竭

急性心力衰竭可以是慢性心力衰竭因突然加重心脏负荷（如血压突然升高、输液速度过快等）引起的一个严重发展阶段，也可以是心功能正常或处于代偿的心脏短期内发生严重的

急性心肌损害（如急性心股梗死）而引起。

慢性心力衰竭有一个缓慢的发生过程，一般是由心功能代偿走向失代偿发展而来，亦可由急性心力衰竭演变而来。

心力衰竭诊断步骤

（一）确定患者

1、有运动耐量减低的症状；

2、有液体潴留症状；

3、没有症状或有其他心脏异常或非心脏异常症状。

（二）明确存在器质性异常（病因）

1、病史和xx

医生应询问关于高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、瓣膜或外周血管疾病和心脏毒性物质接触史，包括抗肿瘤药物，患者使用违禁药品情况、饮酒量及是否有性传播疾病。

血管疾病、细菌或寄生虫感染、甲状腺机能亢进或减低及嗜铬细胞，检查应证实右和/或左HF的特异性体征，特别注意静脉压升高（颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿）以及病理性第三心音。

2、实验室检查

血细胞计数、尿常规、血清电解质（包括钙和镁）、血脂、肾功和肝功检查、12导心电图，甲状腺功能检测。

3、评估冠状动脉疾病的可能性

4、评估心肌疾病的可能性

心肌病患者没有明确病因，患者的心肌病与全身性疾病、心脏毒性药物、心肌炎症或浸润性疾病等有关。

二、心功能评估

（一）心功能分级

1、NYHA心功能分能

（1）依据主观症状将心功能分为Ⅰ~Ⅳ级；

Ⅰ级活动量不受限制。

Ⅱ级活动量轻度受限制，重体力活动时患者出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级活动量重度受限制，轻度体力活动时患者出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅳ级患者不有从事体力活动，休息状态下亦有疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

（2）依据检查结果将心脏功能分为

A、B、

C、D级：

A级无心血管疾病的客观证据；

B级轻度心血管疾病的客观证据；

C级xx心血管疾病的客观证据；

D级严重心血管疾病的客观证据。

2、Killip分级：

Killip分极仅适用于急性心肌梗死心功能分级

Ⅰ级双肺底清晰，血压不低

Ⅱ级双肺低细温啰音，血压不低

Ⅲ级湿啰音超过中肺野，血压不低

Ⅳ级湿啰音超过中肺野，血压降低，心源性休克。

（二）容量状态评估

随诊过程中医生对HF患者的体液或容量状态进行评估非常重要。

患者是否应用利尿剂及确定是否存在钠潴留或钠缺乏有关键性作用，影响HF治疗药物的疗效和耐受性。

接诊时医生应记录患者的检查颈静充盈程度及肝颈静脉回流，充血及程度（肺部啰音及肝大），以及腿部、腹部、胫骨前或阴囊外周水肿的程度。

脉充盈是容量负茶过重最可信的体征，收缩功能障碍导致左心系统慢性压力增高的患者中有80%右心系统压力也升高。

（三）实验室评估

HF患者应常规监测血清电解质和肾功能。

不建议定期随诊时常规检测射血分数。

侵入性或非侵入性血流动力学检查对HF治疗的作用尚不能确定。

三、心力衰竭诊断和病因检查

（一）实验室检查

1、利钠肽

特征性的是心房利钠肽N端（NTANP）、脑钠肽（BNP）和它的前体前脑钠肽N端（NTporBNP）。

BNP水平超过100pg/ml支持心室功能异常或有症状HF诊断。

BNP已被用于HF和肺部疾病引起呼吸困难的鉴别诊断，并有一定的敏感性和特异性。

2、血液学和生化学

细胞计数、血清电解质、血清肌酐、血清葡萄糖、血清肝酶及尿液分析。

心力衰竭急性恶化时，通过心肌特异性酶分析排除心肌梗死很重要。

（二）非侵入性检查

1、心电图；

2、Holtel心电图；

3、胸部X线；

4、超声心动图；

5、负荷超声心动图；

6、核素心肌显像；

7、心脏磁共振成像（CMR）；

8、肺功能；

9、运动试验。

（三）侵入性检查

诊断方式在不同情况可能有用：

冠脉造影、血流动力学监测和心内膜活检，但均不作为常规检查。

慢性收缩性心力衰竭的治疗

一、xx功能障碍的高危患者（A期）

（一）控制危险因素

1、治疗高血压；

2、治疗糖尿病；

3、治疗粥样硬化性疾病；

4、控制导致心脏损害的因素；

5、其他方法。

二、无症状xx功能障碍患者（B期）

（一）预防心血管事件

1、急性心肌梗死患者：

包括静脉溶栓和急诊介入治疗能降低患者发生HF危险。

ACEI和β受体阻滞剂可使患者获益。

2、有心梗病史但左室功能代偿的患者：

控制高血压和高血脂和ACEI的长期治疗能从中获益。

3、慢性左心室收缩功能障碍但无症状的患者：

ACEI的治疗能延缓症状出现，降低死亡和HF住院的危险性。

不推荐使用地高辛。

4、有严重瓣膜疾病但无症状的患者：

建议行换瓣术。

（二）早期发现HF

有些患者由于年龄，肥胖，与其他疾病混淆或适应症状，使HF症状不明显，医生应提高警惕。

三、现有或曾有症状的左室功能障患者（C期）

（一）一般措施

1、A期和B期患者治疗措施的建议也适用于有症状的HF患者；

2、应适当限制盐摄入并每日测量体重；

3、应鼓励患者进行适当体力活动；

4、大部分HF患者应避免使用三类加重HF并不是状的药物；

5、严密监测血清甸变化；

6、严密观察和随访；

（二）短期改善血流动力学

（1）休息；

（2）限盐；

（3）利尿剂：

1）噻嗪类利尿剂：

氢氯噻嗪。

2）袢利尿剂：

呋噻米。

3）保钾利尿剂：

①xx通；②氨苯喋啶；③阿米诺利。

（4）血管扩张剂：

研究表明：

仅能提供NO的药物不增加心力衰竭率或减少心力衰竭残废率。

1）供NO类药物：

①硝普钠；②硝酸酯类。

2）其他：

a受体阻滞剂可短期用于改善症状，不宜长期应用。

2、增加心肌收缩性

（1）洋地黄类药物；

可明显改善患者的生活质量，故仍然是目前治疗心力衰竭的主要药物。

（2）非洋地黄类正性肌力药物；

主要有肾上腺素能受体兴奋剂和磷酸二酯酶抑制剂。

长期应用后均使心力衰竭死亡率增加，因此，仅能短期应用于难治性心力衰竭和心脏直视手术后低排状态。

1）肾上腺素能受体兴奋剂：

多巴胺。

2）磷酸二酯酶柳制剂；氨力农、xx

（三）建议长期常规使用的药物

大部分HF患者应常规接受4种药物联合治疗：

利尿剂、

ACE1、β受体阻滞剂和洋地黄。

1、利尿剂长期应用方法

（1）利尿剂在心力衰竭治疗中的作用：

利尿剂可改善HF患者的心功能，改善症状和运动耐量。

它对致残率和死亡率的影响尚不清楚。

（2）利尿剂的应用：

1）开始治疗及维持；治疗HF最常用的袢利尿剂是呋噻米，治疗往往从小剂量利尿剂开始，逐渐加量至尿量增加和体重减轻。

2）发现有电解质失衡或氮质血症仍应继续利尿治疗。

3）液体潴留消除后，还应继续维持利尿剂治疗以防止容量负荷过重复发。

4）利尿剂的利尿反应取决于药物浓度和其达尿液的时间。

5）利尿剂抵抗：

静脉用利尿剂（包括持续静脉滴注），联合应用2种或以上利尿剂（如呋塞米与美托拉宗）或利尿剂与增加肾血流药物联合应用（正性肌力药物）都可克服利尿剂抵抗。

（3）使用利尿剂注意事项

1）利尿剂改善症状比其他HF药物快；

2）利尿剂是HF治疗中惟一一种能有效控制HF液体潴留的药物；

3）利尿剂不能单独用于HF治疗；

4）合理使用利尿剂是其他HF治疗药物成功的关键；

5）治疗的危险性：

利尿剂副作用包括电解质紊乱、低血压及氮质血症。

2、ACE1长期应用方法

（1）ACE1在心力衰竭治疗中的作用：

ACEI能改善HF患者症状，降低死亡危险性及死亡或住院危险性。

轻、中、重度症状患者，无论有没有冠心病均能从治疗中获益。

（2）ACE1的应用

1）病人的选择：

如果没有使用禁忌证或不能耐受治疗，所有HF左室收缩功能降碍患者均应接受ACEI治疗。

ACE1一般与β-受阻滞剂合用（也与洋地黄合用）。

2）治疗开始及维持

ACE1治疗应从最小剂量开始。

如果较小剂量能够很好耐受再逐渐加大剂量。

ACEI使用剂量并不取决于患者治疗反应，而是一直加量至靶剂量。

3）治疗的危险性

与血管紧张素抑制有关的副作用：

A、低血压；

B、肾功能恶化；

C、钾潴留。

与激肽增强有关的副作用：

A、咳嗽；

B、血管性水肿。

；

3、β-肾上腺素受体阻滞剂

（1）β-受体阻滞剂在HF治疗中的作用：

β受体阻滞剂治疗HF有效、包括选择性阻断，β1受体的阻滞剂（比索洛尔和美托洛尔）和阻断，a

1、β1和β2受体的阻滞剂（卡维地洛），长期治疗能减轻HF症状，改善患者临床状况，增加其身体健康感觉。

（2）β-受体阻滞剂的应用：

1）病人选择：

所有左室收缩功能障碍导致HF的稳定患者都应接受β受体阻滞剂治疗，除非他们有使用禁忌证或不能耐受治疗。

β-受体阻滞剂一般与ACEI联合使用（一般也与洋地黄同时使用）。

现在或产有液体潴留的患者在未使用利尿剂的情况下不应使用β受体阻滞剂治疗。

2）治疗开始及维持：

β-受体阻滞剂治疗应从非常小的剂量开始，如果较小剂量能被很好耐受再逐渐加大剂量。

与ACEI一样，临床对照试验中β-受体阻滞剂的剂量不取决于患者对治疗的反应，而是加量达到预期的靶剂量。

达到靶剂量后，患者一般能不太费力地维持β-受体阻滞长期治疗。

3）治疗的危险性；

A、液体潴留和HF加重；

B、乏力；

C、心动过缓和心脏传导阻滞；

D、低血压。

4、洋地黄长期应用方法

（1）xx在HF中的作用：

地高辛对死亡率没有作用但能中度降低死亡和住院的联合危险性。

（2）洋地黄在HFxx应用

1）适应证：

用于中、重度心力衰竭，心脏扩大或伴有快速心房颤动者疗效更佳；2）病人选择：

用于中、重度心力衰竭，心脏扩大或伴有快速心房颤动者疗效更佳。

在利尿剂、ACEI和β-受体阻滞剂联合应用基础上医生可考虑使用地高辛改善HF症状和患者临床状况。

3）治疗开始和维持：

地高辛治疗初始剂量和维持量通常是每日0.125mg~0.25mg。

如果患者年龄大于70岁，有肾功能受损，或体重较轻，应使用小剂量（0.125mg每日或隔日）。

治疗HF患者很少也不城要用较大剂量（如0.375mg~0.5mg/d地高辛）。

开始治疗HF患者时没有理由使用负荷剂量的地高辛。

4）禁忌证：

①洋地黄中毒者；

②预激综合征伴心房颤动；

③病态xx综合征；

④Ⅱ度或高度房室传导阻滞；

⑤单纯舒张性心力衰竭；

⑥窦性心律的单纯二尖瓣狭窄无右心衰竭者；

⑦急性心肌梗死，心脏不大且无心房颤动，或心梗前已用过洋地黄，在24小时内不宜使用；

⑧肥厚性梗阻型心肌病。

5）治疗危险性；主要包括心律失常、胃肠道症状和神经系统异常。

6）洋地黄中毒及处理：

快速心律失常处理，停用洋地黄，补充钾及应用利多卡因或苯妥英钠。

除心室扑动、心室颤动外，一般不主张电复律。

缓慢心律失常处理：

停药，但不宜补钾，阿托品0.5mg~1mg静脉注射或皮下注射。

效果不佳者可考虑安装临时起搏器。

5、醛固酮拮抗剂

HF患者尽管已使用地高辛、利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗，若休息时仍有症状，可考虑加用小剂量螺内酯。

对轻中度HF患者的作用尚不明确，因此不能建议用于这类患者。

6、血管紧张素受体拮抗剂

血管紧张素受体拮抗剂在HF治疗时基本等同于ACEI，可作为ACEI的替代治疗，并且血管紧张素受体拮抗剂可用于不能耐受ACEI不良反应的心力衰竭患者。

7、肼屈嗪与硝酸异xx酯

未应用过ACE1和能耐受ACE1的患者不应用肼屈嗪和硝酸异山梨醇酯联合治疗替代。

（四）运动训练

所有能够参加运动训练方案的稳定非住院HF患者均应进行运动训练。

运动训练应与药物治疗联合进行。

（五）研究中的药物和治疗措施

1、血管肽酶抑制剂

Omapatrilat是一种正在开发用于高血压和HF治疗的血管肽酶抑制剂。

目前一项大样本临床试验正在评估omapatrilat是否优于ACEI。

2、细胞因子拮抗剂

Etamercept治疗HF的大样本临床试验，由于其没有多少可能产生的有益作用而提前终止了。

3、内皮素拮抗剂

一项大样本临床试验正在评估小剂量bosentan的作用。

目前没有内皮素拮抗剂临床应用的适应证。

4、双心室同步起搏

在疗程大于6个月的对照和非对照试验中，恢复心脏同步性的患者症状和运动耐量改善优于对照组患者。

恢复心脏同步性的长期疗效尚不清楚，有几项研究正在进行。

5、体外反搏

不能建议将这一方法用于有症状左室收缩功能障碍患者治疗。

6、呼吸辅助装置

人们希望有些研究将提供些关于这一方法有效性和安全性的信息，并帮助确定哪些患者最可能从中获益。

（六）未能证实作用且不予推项的药物和治疗措施

1、营养支持和激素治疗

2、间断静脉内正性肌力药物治疗

慢性舒张性心力衰竭

临床表现与诊断：

衰竭的临床表现主要有：

①有引起舒张型心力衰竭的原因，如心脏肥厚或冠状动脉粥样硬化性心脏病。

②存在心力衰竭的症状、体征：

如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，肺部湿性啰音、下肢轻度水肿等。

③心脏大小基本正常或略大。

④左室射血分数正常或轻度减少（EF＞50%）。

⑤舒张期心室内压力升高或心室充盈受限。

（一）非侵入性检查评价舒张功能

1、超声心动图：

（1）二尖瓣血流频谱图；舒张早期最大峰值血流度，其降低表示舒张早期功能联碍。

A、舒张晚期最大峰值血流速度；A峰值增高，表明左房收缩代偿性增强，见于高血压性心脏病及冠心病早期、肥厚型心肌病；A峰值明显减低，表明左房收缩失代偿，左室顺应性减低。

（2）肺静脉血流频谱图：

A波发生于左室收缩期，受心房弛缓及二尖瓣瓣环运动影响；D波发生于左室舒张期，反应左室充盈；A波发生于心房收缩期，与其他波方向相反，反应

左室顺应性。

（3）M型彩色多普勒：

通过M型彩色多普勒可检查流经二尖瓣血流的血流动力学。

（4）多普勒组织成像：

侵入性检查计算弛缓时间常数，评价左室舒张功能。

2、磁共振成像：

测量舒张早期心室充盈，即心室驰缓的速率及程度。

3、核素心血管造影。

二、侵入性检查评价舒张功能障碍

心导管能够同时测量压力与容量，是评价左心室舒张功能的“金指标”。

心室舒张功能障碍的疾病

（一）高血压

（二）冠状动脉疾病

（三）肥厚型心肌病

（四）瓣膜性心脏病

（五）糖尿病性心脏病

（六）缩窄性心包炎及限制型心肌病

治疗

注意以下四点：

1、减少中心血容量（利尿剂）

2、改善左心室主动弛缓（钙拮抗剂或ACEI）

3、逆转左室肥厚（通过ACEI、AT-2受体拮抗剂、螺内酯来减少室壁厚度，消除过多的胶原）

4、维持心房收缩及控制心室率（β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂）

1、利尿剂；

2、β-受体阻滞剂；

3、钙离子拮抗剂；

4、ACE1与AT-2受体拮抗剂；

5、醛固酮拮抗剂；

6、NO供体（硝酸酯类、硝普钠等）；

7、内皮素受体拮抗剂；

8、xx：

地高辛不应用于舒张型心力衰竭患者，除非患者合并有心室率快的心房纤颤。

顽固性及难治性心力衰竭（D期）

一、控制体液

（一）小剂量袢利尿剂结合饮食中量限盐；

（二）作用方式互补的利尿剂合作

（三）大剂量静脉用利尿剂

（四）血液透析

二、神经内分泌柳制剂的应用

HF患者使用ACE1和β-受体阻滞剂时应格外小心，ACE1和β-受体耐受小剂量，可考虑进一步加量。

三、静脉用血管扩张剂及正性肌力药物

静脉用正性肌力药物（多巴酚丁胺、多巴胺或米力农）及血管扩张剂（硝酸甘油）来增强心脏做功、促进利尿、改善临床状态。

四、机械辅助或外科治疗

（一）心脏移植

（二）二尖辩修复术或置换术

（三）体外辅助装置及xx辅助装置