太平洋太平盛世长健医疗保险条款A.docx

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太平洋太平盛世长健医疗保险条款A

太平洋太平盛世长健医疗保险条款（A）

太平盛世长健医疗保险（A）

第一条保险合同的构成本保险合同由保险单及所附条款、投保单、合法有效的声明、体检

报告书、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。

第二条投保范围

一、投保人：

凡年满18周岁，具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人，

均可作为投保人投保本保险。

二、被保险人：

凡16至60周岁，身体健康，能正常工作或劳动的人，均可作为本保险

的被保险人。

第三条保险责任在合同有效期内，保险人对被保险人负下列保险责任：

一、被保险人于合同生效或复效后180天内，初次进行了本合同列明的重大手术或初次

身患本合同列明的重大疾病，保险人按保险金额给付保险金，本合同终止。

二、被保险人于合同生效或复效180天后，初次进行了本合同列明的重大手术或初次身

患本合同列明的重大疾病，保险人按保险金额的5倍给付保险金，本合同终止。

三、被保险人身故，保险人按保险金额给付身故保险金，本合同终止。

第四条责任免除因下列情形之一，导致被保险人身患或进行本合同列明的重大疾病或重大

手术的，或者导致被保险人身故的，保险人不负保险金给付责任：

一、投保时已患有的重大疾病或因投保时已患有的疾病而进行的重大手术；

二、被保险人的犯罪行为；

三、被保险人斗殴、醉酒、自杀、故意自伤身体及服用、吸食、注射毒品；

四、被保险人无证驾驶、酒后驾驶及驾驶无行驶证的机动交通工具；

五、战争、军事行动、暴乱及武装叛乱；

六、艾滋病、感染艾滋病病毒期间所患重大疾病或进行的重大手术；

七、先天性疾病；

八、核爆炸、核辐射或核污染引起的重大疾病或重大手术。

发生第一项情形时，保险人不退还保险费，本合同终止。

发生其余各项情形导致本合同

终止时，如为趸缴方式的，保单生效未满2年，保险人在扣除手续费后退还保险费予投保人，

保单生效已满2年，保险人将退还保险单的现金价值；如为年缴方式的，投保人未缴足2年保险费，保险人在扣除手续费后退还保险费予投保人，投保人已缴足2年以上保险费，保险人将退还保险单的现金价值。

第五条保险期间本保险为定期保险，保险期间为5年、10年、20年（限投保年龄在55周岁以下者）和至被保险人70周岁，保险责任自保险人同意承保并收到首期保险费的次日零

时开始，至本合同期满或本合同列明的终止性保险事故发生时止。

保险人签发保险单作为保

险凭证。

第六条保险金额和保险费

一、本保险的保险金额按份计算，每份为人民币1,000元，每一被保险人可投保一份或多份。

二、本保险的保险费缴费标准视被保险人的性别、投保时的年龄及所选定的缴费方式而

定（详见缴费表）。

三、本保险设趸缴、限期缴费（5年、10年、20年缴清）等缴费方式。

第七条如实告知本合同订立时，保险人可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，

投保人、被保险人应当如实告知。

投保人、被保险人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除本合同，对于合同解除前

发生的保险事故，不负给付保险金的责任，并且不退还保险费。

投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提

高保险费率的，保险人有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同

解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，但在扣除手续费后退还保险费，投保人缴

足2年以上保险费的，保险人退还保险单的现金价值，本合同终止。

第八条受益人的指定和变更被保险人或投保人在订立本合同时，可指定一人或数人为保险

金受益人，受益人为数人时，应确定受益顺序和份额，未确定份额的，各受益人按同等份额

享有受益权。

被保险人或投保人可以变更受益人，但需书面通知保险人，由保险人在保险单上批注。

投保人在指定和变更受益人时，须经被保险人书面同意，但被保险人为未成年人的，须经其

监护人书面同意。

被保险人身故后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保

险人的继承人履行给付保险金的义务：

一、投保人、被保险人未指定受益人的；

二、受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

三、受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他受益人的。

重大疾病或重大手术保险金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他指定。

第九条保险事故通知投保人、被保险人或受益人自其知道保险事故发生之日起7日内通知

保险人，否则投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、调查

等项费用。

第十条减额缴清投保人缴足2年保险费且保单生效满2年后，投保人可将本合同现金价值作为趸缴的净保险费（办理减额缴清时被保险人的年龄所对应趸缴保险费的95％），以相同的合同条件，减少各项保险金额（不得少于0.5份），合同继续有效。

第十一条保险金的申请

一、申领各项保险金须凭保险合同及最后一次缴费凭证、申请人的户籍证明或身份证明，

并提供以下证明、资料。

（一）重大疾病或重大手术保险金的申领：

1、被保险人作为申请人填写的保险金给付申请书；

2、保险人指定或认可的医疗机构（县、区级以上公立医院）出具的附有病理显微镜检查、

血液检验及其它科学方法检验报告的病史资料及与之相关的医疗费用发票。

（二）身故保险金的申领：

1、身故保险金受益人作为申请人填写的保险金给付申请书；

2、公安部门、保险人认可的医疗机构（县、区级以上公立医院，下同）出具的被保险人

身故证明书及有关文件；

3、如被保险人被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

4、被保险人户籍注销证明。

二、如被保险人、受益人委托他人申领保险金，还须提供授权委托书及受托人的身份证

明等资料。

三、保险人收到保险金给付申请书及上述证明、资料，在确定属于保险责任且与申请人

达成给付保险金协议后10日内，履行给付保险金责任。

对不属于保险责任的，向申请人发出

《拒绝给付保险金通知书》。

四、被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起

5年内不行使而消灭。

第十二条保单质押贷款投保人缴付保险费两足年以上，且保险期已满两足年的，投保人可

凭保险单向保险人申请质押贷款。

贷款金额不超过贷款时保险单现金价值的80％，贷款期间

最长为6个月，贷款利息在贷款到期时一并归还。

逾期不还，贷款本息达到保险单现金价值

时，本合同终止。

贷款利率按贷款时中国人民银行同期贷款利率执行。

逾期还款，逾期期间的利率按原贷

款利率上浮一个百分点执行。

保单质押贷款须填写保单借款申请书，并凭保险合同、最后一次缴费凭证及投保人的户

籍证明或身份证明办理。

第十三条分期保险费的缴付、宽限期及合同效力的中止分期缴付保险费者应按保险单所列明的方法及日期缴付保险费。

如逾期缴付，应补缴利息。

自缴费日次日起60天为宽限期。

宽

限期内发生的保险事故，保险人仍负保险责任，但应从所给付的保险金中扣除欠缴的保险费

及其利息。

投保人逾宽限期仍未缴付保险费且未选择保险费垫缴方式，则本合同自宽限期满

的次日零时起效力中止。

第十四条保险费垫缴投保时选择保险费垫缴方式的，分期缴付的保险费若超过宽限期仍未

缴付，且此时保险单的现金价值足以垫缴保险费及利息，保险人将以保险单的现金价值自动

垫缴应缴付的保险费及利息，本合同继续有效；当保险单的现金价值不足以垫缴一期保险费

及利息时，本合同中止。

在保险费垫缴期间，如发生退保或保险金给付，保险人在给付的保

险单现金价值或保险金中扣除垫缴的保险费及利息。

第十五条合同效力的恢复本合同效力中止后2年内，投保人申请恢复合同效力的，应填写复效申请书，并按保险人要求提供被保险人健康声明书或保险人指定医疗机构出具的体检报

告书，经保险人审核同意，双方达成复效协议，自投保人补缴保险费及其利息的次日零时起，

合同效力恢复。

自合同效力中止之日起2年内双方未达成协议，保险人有权解除合同。

投保人已缴足2

年以上保险费的，保险人按照合同约定退还保险单的现金价值；投保人未缴足2年保险费的，

在扣除手续费后退还保险费。

第十六条年龄确定与错误处理被保险人的年龄以周岁计算。

投保人在申请投保时，应在投

保单上填明被保险人的真实年龄，如投保人申报的被保险人年龄不真实，按下列规定处理：

一、被保险人真实年龄不符合本合同约定的年龄限制，保险人可以解除合同，并在扣除

手续费后向投保人退还保险费，但自本合同成立之日起逾2年的除外；

二、被保险人申报年龄不真实，致使投保人的实缴保险费少于应缴保险费，保险人有权

更正，并要求投保人补缴保险费及其利息，或在给付保险金时按实缴保险费和应缴保险费的

比例给付；

三、被保险人申报年龄不真实，致使投保人实缴保险费多于应缴保险费，保险人应将多

收的保险费无息退还投保人。

第十七条欠缴保费及未还款项的扣除保险人在给付各项保险金、退还保险单现金价值或扣

除手续费后退还保险费时，若投保人欠缴保险费或其他款项未还清的，保险人应先扣除上述

款项及利息后，再办理给付或退保、退费手续。

第十八条地址变更投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

投保人

未以书面形式通知的，保险人将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知。

第十九条合同内容的变更在本合同有效期内，经投保人和保险人协商同意，可以变更本合

同的有关内容。

变更时应由保险人在保险单上批注或者附贴批单，或订立书面协议。

第二十条合同的转换投保人可于本合同生效满2年后申请将本合同转换成其他保险合同。

经保险人审核同意后，投保人可将本合同现金价值作为趸缴的净保险费（办理转换时被保险

人年龄所对应新合同的趸缴保险费的95％）转换为新合同，转换后的保险合同不得少于0.5份。

被保险人50周岁以后不再接受合同转换的申请。

第二十一条投保人解除合同的处理投保人于本合同成立后，可以书面形式要求解除本合同。

一、投保人于签收保险单后10日内要求解除合同的，自保险人收到解除合同申请书之时

起，本合同终止。

保险人扣除保单工本费10元后退还已收保险费。

由保险人安排体检的，另

须扣除体检费。

二、投保人于签收保险单10日后要求解除合同的，自保险人收到解除合同申请书之时起，

本合同终止。

保险人于收齐所需资料后30日内退还保险单的现金价值，但未缴足2年保险费的，在扣除手续费后退还保险费。

三、投保人要求解除合同时，应填写解除合同申请书，凭保险合同、最后一次缴费凭证

及投保人户籍证明或身份证明办理。

第二十二条争议处理在本合同履行中，双方发生争议的，应协商解决，经协商未达成协议

的，可依达成的合法有效的仲裁协议通过仲裁解决。

无仲裁协议或仲裁协议无效的，可通过

诉讼方式解决，管辖法院为保险单签发地人民法院。

第二十三条释义

一、保险人：

指中国太平洋保险公司。

二、周岁：

以法定身份证明文件中记载的出生日期为标准计算的年龄（不足一年不计）。

三、利息：

本合同所涉及的利息按"计息期间中国人民银行颁布的三年期居民定期储蓄存

款利率的最高值"＋1.0％计算，但保单质押贷款涉及的利息除外。

四、保险单现金价值：

见保险单相应栏目。

五、扣除手续费后退还保险费：

分期缴付保险费方式的手续费为所缴保险费的100％；趸缴保险费方式的手续费为保险费的30％。

六、合同生效日对应日：

是指保险人签发本保险单时所列明的生效日期每年的对应日。

七、艾滋病：

指后天性免疫力缺乏综合症。

八、艾滋病病毒：

指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应

按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗

体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

九、本合同所指的重大疾病或重大手术为：

（一）心肌梗塞：

指由于冠状动脉阻塞而导致部分心肌缺血性坏死。

其诊断必须同时具

备下列三个条件：

1、突发性、持久而剧烈胸痛或胸骨后压迫性疼痛；

2、近期心电图呈异常变化，常伴有严重心律失常和（或）急性循环功能障碍；

3、心肌酶异常增高。

（二）恶性肿瘤：

指由遗传性发生改变并伴有相对自主性生长能力的细胞所构成的新生

组织，具有向周围正常组织浸润和向远处器官的转移特性。

凡经病理检验确定，符合国家卫

生部门公布的《国际疾病伤害及死亡分类标准》中归属于恶性肿瘤的疾病。

但下述除外：

1、第一期何杰金氏病；

2、慢性淋巴性白血病；

3、原位癌；

4、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。

（三）四肢瘫痪：

指肢体机能永久完全丧失，包括两上肢或两下肢，或一上肢及一下肢，

各有三大关节中的两大关节以上机能永久完全丧失。

所谓机能永久完全丧失，是指经6个月以后，其机能仍完全丧失者。

关节机能的丧失是指关节永久完全僵硬或关节不能随意识活动超过6个月以上者。

上肢三大关节包括肩关节、肘关节、腕关节。

下肢三大关节包括髋关节、膝关节、踝关节。

（四）慢性肾衰竭（尿毒症）：

指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透

析治疗者。

（五）脑中风：

指因脑血管的突发病变，导致脑血管出血、脑血栓形成和脑栓塞、脑梗

塞致永久性神经机能障碍者。

所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生6个月后，经保险人认可的医疗机构脑神经专科认定，仍遗留下列障碍者：

1、植物人状态；

2、一肢以上机能完全丧失；

3、两肢以上运动或感觉障碍而生活无法自理。

所谓生活无法自理是指食物摄取、大小便、穿脱衣服、起居步行、入浴等，皆不能自己

为之，需要他人帮助。

（六）严重烧伤：

指全身皮肤20％以上受到第三度烧伤。

但若烧伤为被保险人自发性或

蓄意行为所致，不论当时清醒与否，皆不在本合同保障范围之内。

（七）暴发性肝炎：

指肝炎病毒感染导致大部分的肝脏坏死并失去功能（自行服毒或酒

精中毒者除外），其诊断必须同时具备下列条件：

1、肝脏急剧缩小；

2、肝细胞严重损坏；

3、肝功能急剧退化；

4、肝性脑病。

（八）帕金森氏病:

缓进性的神经系统退化疾病，主要症状包括行动迟缓、反应迟钝、肌

肉僵硬、休息时有不自主震颤及姿势摇摆。

须同时满足下列各项：

1、无法以医疗方法控制；

2、渐进的损害症状；

3、日常生活活动评定确认被保险人在无旁人协助下无法完成下列至少三项事情：

洗澡、

穿衣、进食、上下床、排便；

4、病因不明。

有明确病因如食物中毒或毒品引起者除外；

5、须由神经科专科医生作出判断。

此保障至65岁止。

（九）重大器官移植手术：

指被保险人必须且已进行心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏或

骨髓移植手术。

其他器官或组织的移植手术不包括在内。

（十）冠状动脉绕道手术：

指为治疗冠状动脉疾病必须且已进行的血管绕道手术。

此手术是指经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛，并证实冠状动

脉有狭窄或阻塞情形，从而必须接受的手术。

其他手术不包括在内。

（十一）主动脉手术：

指必须且已进行胸、腹主动脉手术以矫正狭窄、分割或切除主动

脉瘤。

但胸、腹主动脉的分支手术除外。

（十二）心脏瓣膜置换手术：

因心脏瓣膜狭窄或闭锁不全必须且已进行心脏瓣膜更换手

术，但瓣膜修复手术或切除手术除外。