《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读.ppt

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卫生部生部医医管司管司三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版）解读解读公益性、患者安全、医疗质量公益性、患者安全、医疗质量北京大学医学部医管处北京大学医学部医管处李李岩岩卫生部生部医医管司管司医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路内内容容1准确解读评审标准准确解读评审标准2评审工作需关注的问题评审工作需关注的问题3卫生部生部医医管司管司第一部分第一部分医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路卫生部生部医医管司管司医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路20092009年年11月卫生部医管司月卫生部医管司委托中国医院协会医院正式委托中国医院协会医院正式启动评审标准起草工作启动评审标准起草工作2009年年11月月9日日卫生部医管司发布了卫生部医管司发布了【关于征求关于征求综合医院评价标准（修订稿）综合医院评价标准（修订稿）和和综合医院评综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）价标准实施细则（征求意见稿）意见的函意见的函】2011年年4月月22日日卫生部医管司正式发布了卫生部医管司正式发布了【关于印关于印发发三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）的通知的通知（卫医管发（卫医管发201133号）号）】2011年年12月月卫生部医管司正式发布了卫生部医管司正式发布了【关于印发关于印发三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）实施细则实施细则卫生部生部医医管司管司医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路本细则共设置本细则共设置77章章7373节节378378条标准与监测指标。

条标准与监测指标。

第一章至第六章共第一章至第六章共6767节节334242条条636636款款标准，用标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为为“核心核心条款条款”，共共4848项项。

第七章共第七章共66节节3366条监测指标，用于对三级综条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价监测与追踪评价。

卫生部生部医医管司管司章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章医院服务医院服务833385第三章第三章患者安全患者安全1025264第四章第四章医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进2716337927第五章第五章护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进530532第六章第六章医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布卫生部生部医医管司管司医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路引入现代医院管理理念和方法引入现代医院管理理念和方法“以人为本，以病人为中心以人为本，以病人为中心”医疗服务理念医疗服务理念以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展续发展评审方式上的巨大变化评审方式上的巨大变化多渠道、多维度采集信息多渠道、多维度采集信息n病案首页n行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息n卫生行政部门日常监管信息追踪检查追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系查看现象之间逻辑关系、因果关系卫生部生部医医管司管司医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路“以人为本、以病人为中心以人为本、以病人为中心”的服务理念，的服务理念，体现在：

体现在：

各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款款强调医院管理永恒主题强调医院管理永恒主题医疗质量和医疗安医疗质量和医疗安全全加大过程质量管理指标权重加大过程质量管理指标权重术后非预期再手术例术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等卫生部生部医医管司管司医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。

的长期发展道路。

医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。

康、可持续、良性发展。

引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：

制度修订）式（如：

制度修订）卫生部生部医医管司管司医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路每条标准判定运用每条标准判定运用PDCAPDCA质量管理原理进行判质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果断，采用五档的方式表达评审结果A-A-优秀：

持续改进后有成效优秀：

持续改进后有成效B-B-良好：

有监管、检查结果良好：

有监管、检查结果C-C-合格：

能有效执行合格：

能有效执行D-D-不合格：

仅有制度、规章、流程不合格：

仅有制度、规章、流程E-E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目能任务未批核的项目，或同意不设置的项目卫生部生部医医管司管司优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格完全达到完全达到一般水平以一般水平以上上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进有持续改进且有成效且有成效有监管有监管有结果有结果有机制有机制且能有效执行且能有效执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未执行或流程，未执行仅或全无仅或全无标准条款的性质结果标准条款的性质结果卫生部生部医医管司管司第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款其中：

其中：

50条核心条目条核心条目C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

卫生部生部医医管司管司医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路AA标准标准（20%20%）BB标准标准（60%60%）CC标准（标准（90%90%）1-6章章共共342条标准条标准三级甲等医院需要达标情况示意图三级甲等医院需要达标情况示意图100%70%70%20%五五十十条条核核心心标标准准卫生部生部医医管司管司第二部分第二部分准确解读评审标准准确解读评审标准u第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性u第三章第三章患者安全患者安全u第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进u持续质量改进管理工具使用持续质量改进管理工具使用卫生部生部医医管司管司章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章医院服务医院服务833385第三章第三章患者安全患者安全1025264第四章第四章医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进2716337927第五章第五章护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进530532第六章第六章医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布卫生部生部医医管司管司全国医疗服务情况（卫生部统计信息中心）全国医疗服务情况（卫生部统计信息中心）医院性质医院性质医院医院数量数量占医院占医院总量总量%医院诊疗数量医院诊疗数量（亿人次）（亿人次）占医院诊疗占医院诊疗总量总量%所有医院所有医院2133421334100%100%139054.9139054.9100%100%公立医院公立医院136681366864%64%127789.3127789.3占占92%92%私立医院私立医院7666766636%36%11265.711265.7占占8%8%第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性卫生部生部医医管司管司第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。

（收入用于弥补医疗服务成本。

（中国卫生中国卫生统计年鉴统计年鉴定义）定义）政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，医疗服务并完成政府交办的其他任务，。

（关于城镇医疗机构分类管理的实施意见关于城镇医疗机构分类管理的实施意见卫医发卫医发20002000233233号号）卫生部生部医医管司管司章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章医院服务医院服务833385第三章第三章患者安全患者安全1025264第四章第四章医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进2716337927第五章第五章护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进530532第六章第六章医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布卫生部生部医医管司管司第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规范三三、承承担担公公立立医医院院与与基基层层医医疗疗机机构构对对口口协协作等政府指令性任务作等政府指令性任务四四、应急管理、应急管理五五、临床医学教育、临床医学教育六六、科研及其成果、科研及其成果推广推广卫生部生部医医管司管司第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性核心条款核心条款44条（条（）11331111将对口支援县医院和乡镇卫生院将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）（以下简称受援医院）及及支援社区卫生服务工作支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

施方案，专人负责。

11442211建立健全医院应急管理组织建立健全医院应急管理组织和应急和应急指挥系统指挥系统，负责负责医院应急管理工作医院应急管理工作。

11443311开展开展灾害脆弱性分析，灾害脆弱性分析，明确医院需明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略要应对的主要突发事件及应对策略。

11443322编制各类应急预案编制各类应急预案。

卫生部生部医医管司管司第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性考核重点考核重点医院各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性医院各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性对政府指令性任务执行力对政府指令性任务执行力n公益性任务（指令性、自发的）n公立医院改革重点任务落实n支援基层医疗、基层技术人员能力培训n优质护理服务示范工程n临床路径管理n门诊预约服务应急管理方案依据科学性、流程实操性、培训可及应急管理方案依据科学性、流程实操性、培训可及性、演练方案合理性、存在问题归因分析能力等性、演练方案合理性、存在问题归因分析能力等卫生部生部医医管司管司143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制