二级综合医院评审标准.docx

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二级综合医院评审标准

创建"二级甲等医院"评审标准与评价细则

一、医院管理〔228分〕项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔一〕科室设置<10分>1.职能科室：

设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等.3查人事资料和职工花名册.①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全,每缺一科扣0.5分.2.临床科室:

一级临床科室：

急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科.二级临床科室：

内科：

应有4个以上专科,设消化、心血管、呼吸、血液等.外科：

应设3个以上专科,设普外、泌尿外科、骨科等.妇产科：

设妇科、产科.儿科：

设儿内科、新生儿科.3同上.一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分.3.院级重点专科：

全院应有3个以上重点专科,每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备.1.5同上.每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分.4.医技科室:

设药剂科、检验科、输血科〔血库〕、病理科、影像科、理疗〔可与康复科合设〕、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等.2同上.每缺一科扣0.2分.5.其他科室：

图书馆〔室〕、病案统计室.0.5同上.每缺一室扣0.5分.2项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔二〕人力资源<20分>1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致.1查资料.超过10%扣0.5分,超过20%不得分.2.病床与工作人员之比≥1:

1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：

0.43.4听汇报、查资料.了解：

人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制.病

床与工作人员之比每低0.1扣2分,床护比低0.01扣1分.3.卫技人员占全院职工总数的75%,护理人员占卫技人员的50%.〔不含非护理岗位上有护理职称人员〕4同上.卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分.4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任.加强重点学科建设和人才培养,有学科带头人选拔与激励机制.3查看相关文件、证书.4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分.5.卫技人员的梯队建设结构合理.2查资料了解卫生技术人员梯队建设情况.抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理,形成梯队.原则上要求：

高级、中级、初级医师结构比例合理结构.各类卫技人员结构比例不合理扣1分.6.建立医师定期考核制度并落实.2查医师定期考核档案.未开展扣2分.7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训.4查阅相关资料.了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况.每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时.〔查培训证书、学分证、培训记录〕职业化管理培训达不到要求,每1人扣1分.3项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔三〕依法执业<20分>1.严格执行医疗卫生管理法律、法规.5①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划.重点是：

《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等.②提供法律法规督促检查的记录和整改措施.③检查法律法规执行情况.④组织现场考试考核.〔抽查医务人员10名〕①无相应的制度、规范等文件扣1分.②培训率低于80%扣1分.

③无督促检查执行记录扣1分.④考试考核有1人不合格扣1分.⑤有较严重##行为者,此项不得分.2.按《医疗机构管理条例》的规定,《医疗机构执业许可证》合法、有效,按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应与时变更.5核验《医疗机构执业许可证》与其诊疗科目.①诊疗科目与执业许可证不符,发现一个不符该科立即停业并扣4分.②未与时变更注册扣2分.3.卫生技术人员实施执业资格准入管理,严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规.5现场考核.抽查2一3个科室医务人员,查验执业##与执业证,校验其执业地点、执业范围,了解有无违法执业行为.卫生技术人员无执业证,发现1人扣3分,如有超范围执业,1人扣5分.4.医院每年有法律、法规培训计划,每年不少于两次组织全院人员培训并有记录.5考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长〔15人〕,了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况.少1次培训记录扣1分,有1人不与格扣1分.〔四〕组织机构和管理<20分>1.医院有健全的科学管理体系,有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子.各职能部门应配备专职管理干部负责管理.4提供医院组织架构模式图与领导班子成员；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结.医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分.2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作.3查年度工作规划中长期发展规划文件.①无年度计划扣1分,无中长期规划扣1分；②年度计划落实不好扣1分.3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责,职工熟悉本职工作.3查医院管理的各项规章制度和岗位责任制.无相关规章制度缺一项扣1分,抽考3名科室领导,有1人不了解本岗位职责

扣1分.4项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔四〕组织机构和管理<20分>4.实行院长负责制,建立科学决策机制,"三重一大"事项经集体讨论并按规定程序报批.院领导把主要精力用于医院管理工作,推进医院管理职业化进程.4①查阅医院院长任期目标责任制文件；②了解院长目标责任制的实施情况,对"三重一大"事项〔重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况〕有无集体讨论；③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；④院长任期目标责任制的实施情况.①无院长目标责任制扣1分；②院长从事管理时间少于三分之二扣1分；③重大事项未经集体讨论扣3分.5.建立会议制度、行政查房制度.会议制度：

院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等.行政查房制度：

医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等〔每月查房一次>.2查会议记录与其落实情况.查行政查房记录与发现问题的整改措施与落实情况.缺1项会议制度扣1分,会议决议不落实1项扣0.5分；行政查房缺1项纪录扣1分,发现问题无整改措施或落实不好扣1分.6.医院成立职代会,有##管理制度,行使##权力.2查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况.未成立职代会扣0.5分,未对重大事项实行##决策扣1分,内容不符流于形式扣1分.7.全面推行院务公开工作,与时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据,有院务公开制度和公示栏,定期公开.开展病人、职工对院务的满意度调查.2查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料,现场查看公示栏.未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2分,上报不与时、不准确扣1分,无公示栏扣1分.未开展满意度调查扣1分.〔五〕应急管理<15分>1.有突发事件〔突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件〕

应急预案并组织演练.5查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案〔含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案〕,并组织演练方案,活动记录.无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；无组织演练扣2分；发现院内重大事件处理不与时1次扣3分.2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务.5参加本地区急救医疗网,能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务.〔查记录、查询属地卫生主管部门〕参加急救任务不得力,造成不良影响1次扣3分.3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施,有效预防和控制传染病的传播,建立传染病应急值班制度.5查资料和记录.无制度或制度未落实扣2分.5项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔六〕信息管理<23>1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程.2①检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程.无规划扣0.5分,无预算扣0.5分,无专职管理人员和岗位职责扣0.5分,无规章制度和操作规程扣0.5.2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定,满足医院管理和临床工作需要.信息系统能与时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息.2根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查.了解信息网络是否健全,是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求.信息分析和反馈是动态的,与时俱进的.医院未建信息网络不得分,不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分.3.严格执行信息化的安全和##制度,保障系统安全,保护患者隐私.3①检查是否系统安全、数据安全与应急措施；②检查信息系统主机房各项安全措施情况；③是否有防病毒、

防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；④是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；⑤是否有应急措施；⑥是否实行信息系统操作权限分级管理,是否有管理人员授权机制.①没有独立的主机房扣1分；②没有应急措施扣1分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5分；④没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣0.5分；⑤未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5分；⑥没有管理人员授权机制扣0.5分.各项措施不完善适当扣分.4.图书馆〔室〕管理规范、符合要求.2现场考核、检查.无制度扣1分,服务不规范扣1分.5.建立病案并落实病案管理制度,病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理.4按国家和省病历书写规范要求进行检查.检查要点：

①有病案管理委员会,定期研究管理工作；②病案首页要完整无缺项；③规范使用ICD编码；④登记与索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录.要点中有一条达不到扣1分.6项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔六〕信息管理<23>6.统计室管理.各种统计、编码必须采用国家和部颁标准,严格执行卫生厅的报表制度.4①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；②准确、与时、全面完成各项规定报表；③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量；④主要诊断选择、ICD编码,手术操作编码、诊断符合情况,确定要准确,各项统计数据录入计算机操作无误；⑤从计算机网络通过挂号、收费,收集统计、各医师门诊工作量与工时数；⑥有健全的职能科与临床科室反馈信息的制度.定期向医院领导报送统计报表信息；⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》.汇编收集内容丰富,有重点、有对比、有分析,同时运用文字、表格、图形形式表现；⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必

备台帐.要点1、6、8达不到扣0.5分；要点2达不到扣1.5分；要点3、5、7达不到扣1分；要点4达不到扣0.5分.7.建立电子病历与合理用计算机系统,有电子病历书写与管理规范,符合卫生部《电子病历基本规范》〔2010〕.6查看医院计算机系统,抽查10份电子病历.无电子病历扣6分,不符合卫生部标准要求扣2分,有一份电子病历未按规范书写扣1分.〔七〕财务管理<25分>1.医院设置一个财务管理部门,并按工作需要科学设置会计岗位.医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理.2查核医院财务科〔处〕人员岗位设置是否合理,有无健全的工作制度,岗位责任、分工合理、职责明确.医院有无一切收入归财务科统一管理.无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分；医院一切收入未归财务科管理不得分.2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》与国家有关规定、设置会计科目,建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表与债权债务的核算.4查资料、凭证、帐表,了解医院财务工作是否落实.要点：

①会计科目设置是否符合规定,会计帐簿、会计报表是否符合规定；②收支标准有无制度要求；③银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门；④帐务处理合法,不弄虚作假.发现弄虚作假不得分,每违反一个要点扣1分.3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有关规定,科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算,并严格执行预算.2查核医院前一年的财务预算、了解是否严格执行预算.无财务预算,用款无计划扣2分.7项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔七〕财务管理<25分>4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度.加强医院成本核算,降低运行成本.2查核医院前一年的财务决算、财务分析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果.不符合要求扣2分.5.

建立规范的经济活动决策机制和程序,重大项目集体讨论后按规定程序报批.实行重大经济事项领导负责制和责任追究制.4查资料了解重大项目报批程序.重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2分.6.建立医院奖金分配综合目标考核制度.3查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度与实施情况.无分配方案、违反规定扣1分,不按分配方案分发奖金扣2分.7.医疗服务收费合理,无乱收费、另立收费项目等.5查门诊处方、病历,住院患者出院收费单〔抽查20份病历〕发现1例乱收费扣5分.8.医院配备专职物价管理员,严格执行医疗收费标准,定期组织检查.常用医疗服务项目明码标价,设立门诊、住院价格信息查询电脑,实行一日清单制提供查询.3查看资料与实地考察.未配备专职人员扣1分；未明码标价扣1分；未设立价格信息查询扣1分.〔八〕医疗设备管理<15分>1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责.4设备科工作制度是否健全,工程人员岗位职责是否明确.组织、制度不落实扣1分,工作职责不到位扣1分.2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度.4查核3一5件〔100万元以上〕设备运行分析文件挡案、成本分析的资料、报表、报告.查维修记录.了解使用、维修、保养情况.大型设备管理不到位,使用、维修、保养不好,一件扣2分.3.按照《大型医用设备配置管理办法》的规定,合理配置使用甲、乙类大型医疗设备.3抽查前二年购入100万元以上设备的挡案,了解配置情况是否合理.购置大型设备无可行性论证和专项报批扣2分.4.有保障设备于完好状态的制度与规范,急救生命支持系统设备保持待用状态,建立全院应急调配机制.4重点查急救系统医疗设备完好状态与使用情况.现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣2分.8项

目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔九〕总务管理<20分>1.有后勤保障管理组织,规章制度和人员岗位职责.后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念,满足医疗服务流程需要.水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行.有节能评估方案和效果.3①了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况,是否做到三通〔水通、气通、电通〕,不发生三漏〔漏水、漏电、漏气〕；②查后勤员工的质量安全教育情况；③救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要；④洗衣管理符合规范要求,工衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤,防止交叉感染.检查项目有一项达不到扣0.5分,无节能评估方案和效果评估扣1分.2.物资实行定额管理,有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度.2现场考察,了解情况.物资管理不健全,缺1项扣1分.3.专人负责接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取与运送、财务结算等工作.2听汇报与现场考察.了解后勤或临床支持中心的工作情况.未建立后勤保障系统或临床支持中心扣2分；不建全扣1分.4.为员工提供餐饮服务,配合营养室为患者提供营养配餐和治疗饮食制作服务,满足患者治疗需要,保证饮食卫生安全.治疗饮食须按照营养医师制订食谱制作,并接受营养科监督、指导.住院病人就餐率≥70%,治疗膳食就餐率≥80%,患者满意率为≥80%.3①现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食种类与质量情况；②现场了解营养科〔室〕介入监督指导情况,查营养科〔室〕监督登记台账与信息反馈结果记录；③职工与病人食堂的食品卫生安全等是否符合要求；④查登记本与问卷调查.治疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量不符合要求扣2分；营养科的监督结果未引起医院有关职能部门重视、没有与时有效处理扣2分；质量控制管理和监控措施未达标,每项扣1分；一项不符合国家食品安全法不得分.5.

医疗废物和污水处理符合国家规定.3查医疗废物处理是否符合《医疗废物管理条例》,污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求.查环保、疾控部门定期检测的相关资料.污水处理达不到要求扣3分,污物处理达不到要求扣3分.6.安全保卫组织健全,制度完善,人员、设备、设施满足要求.2查资料了解安全保卫组织与相关制度是否健全.组织不健全、制度不落实扣2分.7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫生好,有卫生检查、评比制度,有专人负责.2重点检查：

①院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物；车辆、自行车按规定停放；②院区内标志清晰,病区内设有安静、禁烟的标志.有严格的探视制度；③医院环境清洁卫生,绿化占地面积30%以上.有一项达不到扣1分.8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训.3抽查10名工勤人员的相关知识培训证书.无培训证书者每一人扣0.5分.9项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔十〕积极推进公立医院改试点,维护公立医院的公益性质<60分>按照《关于公立医院改革试点的指导意见》和我局有关文件要求,制定公立医院改革单项试点的实施意见,选择不少于10项开展试点,试点工作中规范服务、院务公开、绩效考核、优质护理服务、预约诊疗、志愿者服务、出院病人随访、临床路径实施、新农合病人优惠治疗、远程医疗会诊十项措施必须开展.20分查资料和现场审核未制定实施意见但开展过单项试点的扣10分；未制定实施意见,也未开展过单项试点的扣20分；制定实施意见,未启动试点的扣15分；10个项目中每少实施1项扣3分,扣完为止.按照《德州市医院管理"提高水平打造高地"实施方案》和领导小组有关文件要求积极开展医院管理"提高水平打造高地"活动20分查资料和现场审核医疗机构按照《德州市医院管理"提高水平打造高地"实施方案》和有关文件要求,成立院

长为组长领导小组,制定详细的实施方案、活动配档表,制定医院发展规划并与时上报工作进展信息.查阅文件和相关资料,未成立领导组织和制定实施方案、配档表扣5分；未按时上报医院管理"提高水平打造高地"活动信息扣5分；制定实施方案,未开展工作的扣5分.参加、组织有关"双高"活动的各项培训,查看有关资料,未制定培训计划扣5分.无故不参加市卫生局组织的培训扣5分.提问不同专业人员,培训效果不明显,酌情扣分.承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务和执行传染病预检分诊制度和报告制度情况10分查资料和现场审核有传染病管理制度,门诊实行传染病预检、分诊制度,设有传染病房,1项不达标扣2分.传染病报告制度执行情况,发现一处法定传染病报告不与时扣2分.积极参与"卫生强基工程",提升基层医疗机构的服务能力10分查看工作记录完成卫生强基工程、卫生下乡、支农、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障,1项未开展扣2分.10二、医疗质量管理〔260分〕项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因<一>医疗管理〔45分〕1.医疗质量管理体系听汇报、查计划、实施方案查核有关资料：

要点①到④项中,有１项达不到扣0.5分.�7�6建立院、科二级质量管理体系,院长作为医疗质量管理第一责任人,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室的质量管理工作.2①了解院、科二级质量管理体系与质控网络组织情况,医务科、质控科、护理部的组织与人员配备情况,工作制度,互相配合情况.②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视.是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题.有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题〔查会议记录〕③发生重大医疗事故或医疗纠纷时,院长有无参与指导处理.〔查

记录〕④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法与科室质控小组成员与质量控制的情况.�7�7医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理,指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作,严格监管,定期分析,与时反馈、落实整改.建立多部门质量管理协调机制.2医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动,对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育,监督、检查、提出持续改进意见对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位,发现问题无整改措施每一项扣1分.�7�8建立医疗质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会,定期研究医疗质量管理等相关问题.4查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况〔查活动记录、会议记录〕.标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分,工作职责不到位扣1分.11项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因<一>医疗管理〔4