ABC量表为家长评定量表完整优秀版.docx
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ABC量表为家长评定量表完整优秀版
ABC量表为家长评定量表
姓名：
性别：
出生日期：
教育程度：
ABC量表为家长评定量表，共57个项目4级评分，53分疑诊，67分确诊。
0
1
2
3
4
无
轻微
明显
比较重
严重
1.喜欢长时间的自身旋转
2.学会做一件简单的事，但是很快就“忘记”
3.经常没有接触环境和进行交往的要求
4往往不能接受简单的指令（如坐下、来这儿等）
5.不会玩玩具等（如没完没了的转动或乱扔、揉等）
6.视觉辨别能力差（如对某种物体的大小、颜色或位置等的辨别能力差）
7.无交往性微笑（不会与人点头招呼）
8.代词运用颠倒或混乱（如把“你”说成“我”）
9.长时间的总拿着某种东西
10.似乎不在听人说话，一直怀疑他/她的听力有问题
11.说话不和音调，无节奏 12.长时间的摆动身体
13.要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方 （即对身体与物体的距离估计不足）
14.对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应
15.当他和其他人在一起时，对呼唤他的名字没有反应
16.经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作
17.对其他人的面部表情没有反应
18.说话时很少用“是”或“我”等词
19.有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合
20.不能执行简单的含有介词的指令（如“把球放在桌子上”）
21.有时对很大的声音不产生吃惊的反应（可能让人想到儿童是聋子）
22.经常拍手、晃手、挥舞胳膊、弹手
23.经常发大脾气或经常发点脾气
24.主动回避与别人进行眼光接触
25.拒绝别人接触或拥抱
26.有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破皮肤或注射没有反应
27.身体表现很僵直很难抱住
28.当抱着他时，感到他的肌肉松弛（即他不紧贴着抱他的人）
29.倾向以姿势、手势来表示他所渴望得到的东西（而不倾向用语言表示）
30.常用脚尖走路
31.用咬、撞人、踢人来伤害他人
32.不断地重复短句
33.游戏时不模仿其他儿童
34.当强光直接照射眼睛时，常不眨眼
35.有自伤行为，如咬手、撞头等
36.想要什么东西不能等待，马上就要得到
37.不能指出五个以上物体的名称
38.不能发展任何友谊（不会和小朋友来往交朋友）
39.有许多声音时常常喜欢捂耳朵
40.经常旋转碰撞物体
41.在训练大小便方面有困难（不会控制大小便）
42.一天只能提出五个以内的要求
（注：
达到或超过5个则勾“0”，一个也不会则勾“4”）
43.经常受到惊吓或常常焦虑、不安
44.在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉
45.一遍一遍重复一些声音和词
46.要经常帮助，才会自己给自己穿衣服
47.喜欢长时间盯着人看，好象要看“穿”似的
48.喜欢重复别人的问话和回答
49.经常不能意识到所处的环境，并且可能对危险的情况不在意）
50.特别喜欢着迷于单高的活动和游戏（如来回走、跑、蹦、跳、敲、拍）
51.对周围的东西喜欢触摸、嗅和/尝
52对生人常无视觉反应（对来人不看）
53.常常纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈内（如走路一定要走一定的路线，饭前或睡前一定要把什么东西摆在什么地方或做什么动作，否则就不睡、不吃等）
54.经常毁坏东西（如玩具、家里的一切用具很快就弄破了） 55.两岁前就发现他发育迟缓
56.在日常生活中至今仅会用用15个短句但又不超过30个短句来进行交往 （注：
达到或超过30句选“0”，不到15句则选“4”） 57.长时间地凝视一个地方（呆呆地看一处）
总分
填表人：
①父亲 ②母亲 ③（外）祖父母 ④其他 填表时间：
年 月 日
注：
填表人需在序号上面打√
世界卫生组织《残疾评定量表》（WHO-DAS
）
姓名：
性别：
年龄：
民族：
住院号：
门诊号：
住址：
诊断：
一、理解与交流
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
1.1集中做事10分钟
1
2
3
4
5
1.2记住做重要的事
1
2
3
4
5
1.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法
1
2
3
4
5
1.4学习新事物（如学习去一个新的地方）
1
2
3
4
5
1.5大体上了解人们说什么
1
2
3
4
5
1.6发起并继续一次谈话
1
2
3
4
5
二、四处走动
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
2.1长时间站立（如30分钟）
1
2
3
4
5
2.2从座位上站起
1
2
3
4
5
2.3在家中回移动
1
2
3
4
5
2.4走出家门
1
2
3
4
5
2.5长距离行走（如1公里）
1
2
3
4
5
三、自我照料
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
3.1洗澡
1
2
3
5
3.2穿衣
1
2
3
4
5
3.3进食
1
2
3
4
5
3.4自己生活数日
1
2
3
4
5
四、与他人相处
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
4.1与陌生人相处
1
2
3
4
5
4.2保持友谊
1
2
3
4
5
4.3与关系密切的人相处
1
2
3
4
5
4.4结交新朋友
1
2
3
4
5
4.5性活动
1
2
3
4
5
五、生活活动、家务活动
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
5.2承担家庭责任
1
2
3
4
5
5.3很好地完成您最重要的家务劳动
1
2
3
4
5
5.4干完您需要做的所有家务劳动
1
2
3
4
5
5.5按照需要，尽快完成家务劳动
1
2
3
4
5
如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇）或是一名学生，则继续询问问
题5.8到5.11，否则跑到下一页。
内容
无
轻度
中度
重度
极重度
5.8你的日常工作
1
2
3
4
5
5.9很好地完成您最重要的工作任务
1
2
3
4
5
5.10完成你需要做的所有工作
1
2
3
4
5
5.11按照需要尽快完成您的工作
1
2
3
4
5
六、社会参与
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
6.1您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？
1
2
3
4
5
6.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？
1
2
3
4
5
6.3您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？
1
2
3
4
5
6.4因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？
1
2
3
4
5
6.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？
1
2
3
4
5
6.6您的健康问题对情绪的影响有多大？
1
2
3
4
5
6.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？
1
2
3
4
5
6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？
1
2
3
4
5
合计分数：
医师签名：
年月日
项目
分数
內 容
初期评定
//
中期评定
//
末期评定
//
一、进食
10
5
0
☐自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。
若需辅具时，应会自行穿脱。
☐需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。
☐依赖。
二、转移
15
10
5
0
☐自理。
☐需要少量帮助（1人）或语言指导
☐需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。
☐完全依赖别人。
三、修饰
5
0
☐可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
☐需要別人帮忙。
四、上厕所
10
5
0
☐可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。
使用便盆者，可自行清理便盆。
☐需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。
使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。
☐需他人帮忙。
五、洗澡
5
0
☐可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。
☐需別人帮忙。
六、行走（平地45m）
15
10
5
0
☐使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。
☐需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。
☐虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。
☐需別人帮忙。
七、上下楼梯
10
5
0
☐可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）
☐需要稍微帮忙或口头指导。
☐无法上下楼梯。
八、穿脫衣服
10
5
0
☐可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。
☐在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。
☐需別人帮忙。
九、大便控制
10
5
0
☐能控制。
☐偶尔失禁（每周＜1次）。
☐失禁或昏迷。
十、小便控制
10
5
0
☐能控制。
☐偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。
☐失禁、昏迷或需要他人导尿。
总 分
评分标准：
最高分100分。
>60分:
良，生活基本自理，41~60分：
中度残疾，日常生活需要帮助；
21~40分：
重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分：
完全残疾，日常生活完全依赖。
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