外科肠梗阻病人的护理查房.docx

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外科肠梗阻病人的护理查房

外科肠梗阻病人的护理查房

一、介绍病情及相关治疗

（一）一般资料

患者郑洪曦，男，50岁，因“腹痛腹泻、呕吐3天”于2015-11-2入我院内2科。

因腹部平片示：

高位小肠梗阻，于2015-11-3经会诊转入我科，现已住院10天。

患者此次入院前3天，因进食不洁饮食后出现中上腹疼痛，以胀痛为主，口干、口渴，伴呕吐，约2-3次，呕吐物为黄绿色酸馊腐臭胃内容物，腹泻3-5次，粪质清稀，泻后痛减，无脓血便，进食少量流质饮食，小便正常，夜休差。

经治疗后，于2015-11-3-20：

30排黄色水样大便约30ml，偶有恶心，无呕吐，腹痛腹胀较前无明显缓解。

于2015-11-5诉腹痛腹胀较前缓解，无恶心呕吐。

于2015-11-7-9:

00拔除胃管，拔管后未诉特殊不适。

现患者暂禁食，未诉腹痛腹胀，无恶心呕吐，肛门已排气排便。

医嘱予继续抑酸护胃、抗炎抗渗出、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗。

（二）入院查体

入院查体：

T：

36.0℃  P：

118次/分 R：

22次/分 BP：

125/75mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率118次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹部膨隆，无腹壁静脉曲张及胃形、肠形，剑突下轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未及，莫菲氏征（－），麦氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音减弱。

双下肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出，双下肢无水肿。

舌红，苔白腻，脉滑。

（三）既往史

半年前有“左手骨折”外伤史，否认“高血压、糖尿病，冠心病”等病史，否认“乙肝、结核、伤寒”等传染病史；否认“手术”史，否认“精神疾患、输血”史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

（四）辅助检查：

入院后完善相关检查：

血常规示：

N%：

70.8%，c-反应蛋白：

86mg/l，肝肾功、电解质、血脂、血糖、淀粉酶示：

总胆红素：

30.2umol/l，直接胆红素：

11.8umol/l，GLU：

11.44mmol/l,甘油三脂：

2.69mmol/l,总胆固醇：

5.82mmol/l，尿素：

9.73umol/l，肌酐：

150.8umol/l，胸片未见异常，腹部平片示：

高位小肠梗阻。

于2015-11-4复查CT示小肠不全梗阻。

于2015-11-5复查肝肾功正常。

于2015-11-8腹部平片示：

梗阻较前明显好转，中上腹仍可见少许液气平。

（五）中医辨证

中医诊断：

腹痛   食滞肠胃 西医诊断：

1、急性肠梗阻

 辨病辨证依据：

食滞胃肠证是指由于饮食停滞胃肠，以脘腹胀满疼痛，呕泻酸馊腐臭为主症的证候。

亦称食滞胃脘证。

患者因饮食不节，暴饮暴食，或因素体胃气虚弱，稍有饮食不慎即可成滞。

本证以脘腹胀满疼痛，呕吐酸腐食臭为审证要点。

（六）诊疗计划

积极完善相关检查，进一步了解病情，外科护理常规，一级护理，禁食、水，持续心电、血氧饱和度监测，监测血糖Q4h，予以抗感染、抑酸护胃、抗炎抗渗出、止痛、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗，持续胃肠减，必要时手术治疗或转上级医院进一步诊治。

二、护理评估

1、病史：

否认家族内遗传性疾病病史。

否认“高血压、糖尿病，冠心病”等病史。

2、生命体征：

T：

36.0℃  P：

118次/分 R：

22次/分 BP：

125/75mmHg

3、四诊内容：

患者神清，精神欠佳；舌红，苔白腻，脉滑；腹稍胀，未见胃型及肠型，无蠕动波，中上腹压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，诉中上腹胀满不适，口干、口渴，伴呕吐，约2-3次，呕吐物为黄绿色酸腐食臭胃内容物，腹泻3-5次，粪质清稀，泻后痛减，，小便正常，大便未解，肛门排气正常。

4、社会心理：

患者焦虑，对本病知识了解甚少。

生活能自理，家庭和睦，经济状况一般。

三、护理诊断

1.疼痛：

与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。

2.焦虑：

与知识缺乏、担心疾病预后有关

3.体液不足：

与胃肠减压、呕吐失液有关

4舒适的改变：

与需长时间留置胃管、意外脱管后插管有关

5.潜在并发症：

电解质酸碱失衡

四、护理措施

1.疼痛

（1）胃肠减压：

以减轻腹痛、腹胀。

保持减压通畅，做好减压期间相关护理，给与口腔护理。

（2）解痉、止痛：

单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。

（3）按摩或中药封包法；若为不全性肠梗阻时，可适当顺时针轻柔按摩腹部，并遵医嘱配合应用中药封包法缓解腹痛腹胀。

2.焦虑

（1）医护人员做好入院介绍及健康教育，态度和蔼可亲，拉近与患者的距离，建立信任感。

（2）向病人解释该病治疗的方法及意义，介绍疾病成功案例等帮助其克服恐惧及焦虑心理， 鼓励病人及家属配合治疗。

3.体液不足

（1）保证液体的补充，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡是极为重要的措施.要确保液体量的补充，输液过程中应严密观察和准确记录出入液体的量。

（2）观察有无眼眶凹陷及皮肤弹性差等脱水症状，观察记录呕吐次数、量、及性状。

如有异常及时报告医生处理。

4舒适的改变

（1）做各项操作前耐心向患者解释，已取得患者的配合，从而减轻因操作失误给患者造成痛苦。

（2）妥善固定胃管，防止因管道脱落反复插管增加患者不适：

如鼻部用工字型胶布固定、面部用蝴蝶式固定法、引流器用袋子悬挂于衣扣等；

（3）取低半卧位，减轻腹肌紧张，利于患者呼吸。

根据舒适度定时更换卧位。

（4）口腔护理：

病人多日禁食，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，护理人员应选择合适的口腔护理溶液，及时进行口腔护理，预防和减少口腔细菌的滋生。

5.潜在并发症

（1）.正确记录24小时出人量及测量体重变化，及时补充水和电解质。

（2）.遵医嘱及时采集血标本，复查肝肾功、电解质。

密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的化.

（3）遵医嘱使用抗生素,防治感染和毒血症。

五、护理评价

通过治疗与护理，患者无恶心呕吐、无腹痛腹胀、肛门已排气排便；情绪稳定，能积极配合治疗；无并发症、水电解质维持在正常水平。

六、健康指导

1．少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物，避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。

2．便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。

3．注意饮食及个人卫生，不吃不洁食物，饭前、便后洗手。

保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。

4.加强自我监测，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适，及时就诊。

七本病讨论记录（或则是护士长提问环节）

1、判断胃管在胃内的方法：

（1）.将胃管插入一定深度后，可用无菌注射器接于胃管末端回抽，看是否可抽出胃液。

（2）.将胃管末端放入盛有凉开水或生理盐水的碗中，看有无气泡溢出。

（3）.用无菌注射器注入10～20ml空气于胃管内，将听诊器放在病人上腹部，听有无气过水声。

2、患者呕吐时如何护理？

呕吐是做起或头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息。

呕吐后给予漱口，保持口腔清洁。

观察和记录呕吐物颜色、性状和量。

3、肠梗阻病人何时进食？

（1）肠梗阻时需禁食，禁食期间通过静脉输液补充营养。

（2）若梗阻解除，病人开始排气排便，拔管当日可每隔1～2小时饮水20～30ml；第2日喝米汤50～80ml，每2小时一次，每日6～7次；第3日改进流食（忌牛奶、豆浆和甜食），每次100～150ml，以藕粉、蛋汤、肉汤为宜，每日6～7次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日5～6餐；2周后可吃软饭，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日5～6餐，直至完全恢复。

4、如何预防肠梗阻的发生？

依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防， 可有效的防止，减少肠梗阻的发生。

 对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。

 加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯，预防和治疗肠蛔病。

 腹部大手术后及腹膜炎患者应很好的胃肠减压， 手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。

 早期发现和治疗肠道肿瘤。

 腹部手术后早期活动。

八肠梗阻相关的理论知识

（一 ）肠梗阻定义

肠梗阻（ileus）系指肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行。

当肠内容物通过受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状，严重者可导致肠壁血供障碍，继而发生肠坏死，如不积极治疗，可导致死亡。

肠梗阻是常见的急腹症之一。

（二）肠梗阻的分类

1、 按病因分为三类：

（1） 机械性肠梗阻：

各种原因引起肠腔变窄、肠内容物通过障碍所致。

主要原因有三：

肠腔堵塞；肠管受压；肠壁病变　  

（2）动力性肠梗阻：

肠壁本身无病变，神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致肠内容物不能正常运行。

可分为麻痹性和痉挛性两类。

  （3）血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或 血栓形成，使肠管血运障碍。

继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。

/2、按有无血运障碍分为二类单纯性肠梗阻：

仅为肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。

绞窄性肠梗阻：

肠梗阻发生后，伴有肠管血运障碍。

3、其他分类 按部位分：

高位肠梗阻；低位肠梗阻按梗阻程度分：

完全性肠梗阻；不完全性肠梗阻 按发展快慢：

 急性肠梗:

慢性肠梗阻。

（三）肠梗阻的临床表现

1、呕吐

肠梗阻的早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液;一般认为，梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁。

而低位梗阻和结肠梗阻，呕吐出现迟而少;吐出物可呈粪样。

2、腹痛

机械性肠梗阻表现为腹部阵发性绞痛，这是由于要克服梗阻，肠管蠕动加剧所引起的，腹痛发作时可伴有肠鸣。

如果腹痛的间歇期不断缩短，甚至成为持续性腹痛，可能是绞窄性肠梗阻的表现。

3、腹胀

梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。

腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。

梗阻越完全，部位越低，腹胀越明显；有时梗阻虽完全，但由于肠管贮存功能丧失，呕叶早而频繁，亦可不出现腹胀；若不注意这一情况，可导致漏诊、误诊。

闭拌型肠梗阻常表现出不对称性腹部膨胀，有时可在该处扪到扩张的肠管。

4、肛门停止排气排便

完全性肠梗阻发生后，病人多不排气排便。

但有少数病人在梗阻以下尚残存粪便和气体，仍可排出，故不能因此而否定肠梗阻的存在。

体检一般呈急性痛苦面容，早期生命体征一般变化不大。

晚期可出现体温升高、呼吸急促、血压下降、脉搏增快等表现.

（四）肠梗阻的腹部体征

1.腹部膨胀绞窄性肠梗阻常有不对称的局部膨胀，而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨胀。

2.肠鸣音（或肠蠕动音）亢进或消失，呈高调金属音性质

3.肠型和蠕动波在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例，肠型和蠕动波特别明显。

4.腹部压痛常见于机械性肠梗阻，压痛伴肌紧张和反跳痛主要见于绞窄性肠梗阻，尤其是并发腹膜炎时。

5.腹块在成团蛔虫、胆结石、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻，往往可触到相应的腹块;在闭袢性肠梗阻，有时可能触到有压痛的扩张肠段。

（五）肠梗阻的辅助检查

1.化验  检查单纯性肠梗阻早期变化不明显，随着病情发展，由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容均可增高，尿比重也增高。

查血气分析和血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和。

肾功能的状况。

如高位梗阻时，呕吐频繁，大量胃液丢失可（医学教育网搜集整理）出现低钾、低氯与代谢性碱中毒；低位肠梗阻时，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒；当有绞窄性肠梗阻或腹膜炎时，血象和血生化测定指标等改变明显。

呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。

2.X线检查  一般在肠梗阻发生后4～6小时，X线检查即显示出肠腔内有气体；立位、侧卧位透视或摄片，可见气胀肠袢和液平面。

由于肠梗阻的部位不同，X线表现也各有其特点空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状；回肠扩张的肠袢多，可见阶梯状的液平面；腹腔胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。

钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠楝阻的郁位与性质。

但在小肠梗阻时忌用胃肠造影的方法，以免加重病情。