《食品经营许可证》申请书样板讲解.docx
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《食品经营许可证》申请书样板讲解
NO：
《食品经营许可证》申请书
经营者名称（盖章或签字）：
清远市清城区XX商行
申请日期：
X年X月X日
填报说明
1.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。
2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：
①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
申请人原则上只能申报一种主体业态，对多种经营项目的，主体业态按其主要经营项目归类。
对于设有职工食堂的食品销售经营者或餐饮服务经营者，可以同时勾选两种业态。
6.食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。
7.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
8.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
9.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
10.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
11.网络食品销售商是指无实体门店的网络食品销售经营者。
12.大、中、小型餐馆的加工经营场所使用面积分别为1000㎡以上、200～1000㎡（含1000㎡）、50～200㎡（含200㎡）；小餐饮的加工经营场所使用面积在50㎡以下（含50㎡）。
13.中央厨房经营者勾选冷食类食品制售、自制饮品制售、糕点类食品制售项目时，系统分别自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其他冷加工糕点的糕点类食品制售。
附申报资料
资料名称
1.《食品经营许可证》申请书；
2.营业执照或法人登记证等主体资格证明（复印件，并提供原件核对）；申请单位食堂许可，应当提交开办者的法人登记证、社团登记证或营业执照等主体证明文件；
3.法定代表人（负责人）、食品安全管理员的身份证明（复印件）；
4.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；
5.企业食品安全管理制度。
食品安全管理制度包括：
从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。
餐饮服务企业还应当提交食品添加剂使用公示制度；
6.申请销售散装熟食、散装酒的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》或《食品小作坊登记证》复印件；
7.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；
8.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；
9.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
《食品经营许可证》申请表
经营者名称
清远市清城区XX商行
社会信用代码
（身份证号码）
441802XXXXXXXX2003
住所
清远市市清城区县（区）凤城乡（镇/街道）
经营场所
清远市市清城区县（区）凤城乡（镇/街道）
经营场所
使用面积
（㎡）
40
仓库地址（如有）
省市县（区）乡（镇/街道）村
门牌号码
主体业态
□食品销售经营者
□商场超市□便利店□食杂店
□食品贸易商□食品自动售货销售商
□网络食品销售商□药店兼营
□食品销售连锁企业总部□专卖店
□餐饮服务经营者
□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆
□中央厨房□集体用餐配送单位
□小餐饮□饮品店□糕点店
□餐饮服务连锁企业总部
□餐饮管理企业
□单位食堂
□学校食堂□托幼机构食堂
□职工食堂□养老机构食堂
□工地食堂□其他食堂
备注：
是否含网络经营：
□是，□否；
如开展网络经营，是否同时具有实体门店：
□是，□否；
网络经营类型：
□自建网站（网址）；
□第三方网站。
经营项目
□预包装食品销售
□含预包装冷藏冷冻食品
□不含预包装冷藏冷冻食品
经营项目
□散装食品销售
□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品
□含散装熟食□不含散装熟食
□特殊食品销售
□保健食品□特殊医学用途配方食品
□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品
□其他类食品销售具体品种：
□热食类食品制售
□冷食类食品制售
□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉
□生食类食品制售
□糕点类食品制售
□含裱花类糕点□不含裱花类糕点
□自制饮品制售
□含自酿酒□不含自酿酒
□其他类食品制售具体品种：
□食品经营管理
申请副本数（份）
1
有效期（年）
5
经济性质
□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它
职工人数（人）
2
应体检人数
（人）
2
邮政编码
E-mail
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：
张三指定代表或委托代理人签字：
X年X月X日年月日
法定代表人（负责人）情况登记表
姓名
张三
性 别
男
民 族
汉
职 务
负责人
户籍登记住址
清远市清城区横荷XXXXXXXXXX
证件类型
身份证
证件号
441802XXXXXXXX2003
固定电话
移动电话
1345678901
备注：
食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
张三
X年X月X日
食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表
人员分类
姓名
性别
学历
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系电话
食品安全管理人员
张三
男
大专
清远市清城区横荷XXXXXXXXXX
身份证
441802XXXXXXXX2003
负责人
1345678901
食品安全专业技术人员
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
张三X年 X 月 X 日
从业人员情况登记表
序号
姓名
性别
证件类型
证件号
职务
或岗位
联系电话
健康证明编号
有效期
健康证明发证单位
1
张三
男
身份证
441802XXXXXXXX2003
负责人
1345678901
123456
1年
清远市清城区人民医院
2
李四
男
身份证
441802XXXXXXXX2004
服务员
156242
1年
清远慢性病防治医院
3
刘五
男
身份证
441802XXXXXXXX2005
厨工
16543212355
156482
1年
清远市清新区预防疾病控制中心
注：
本表不够填写可另附有关材料。
食品经营管理单位下属门店名单备案表
序号
食品经营许可证编号
经营者名称
经营场所地址
负责人
联系方式
备注
注：
本表不够填写可另附有关材料。
凉茶中药材原料清单备案表
序号
产品名称
中药材原料配方
注：
本表不够填写可另附有关材料。
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备：
序号
设备名称
数量
位置
备注
1
空调
2
排气扇
3
纱窗、纱门（个）
4
消毒柜、保洁柜（个）
5
洗消池（个）
6
冰箱、冰柜（台）
7
专用食品切板（个）
8
油烟净化装置（套）
9
带盖垃圾桶（个）
10
紫外线消毒灯管（盏）
11
灭蚊（蝇）灯（盏）
12
冷冻冷藏柜（台）
13
温湿度计（个）
14
防尘罩（个）
15
洗手消毒设施（个）
16
清洁容器（个）
17
保温柜（个）
18
夹取食品的工具（个）
19
展示柜（个）
委托书
兹指定（委托）（代表或代理人姓名）李四向食品药品监督管理部门办理（名称）清远市清城区XXX商行的《食品经营许可证》申请的相关手续。
委托事项及权限：
1.□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3.□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4.□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5.其他委托事项及权限（请详细注明）：
指定或者委托的期限：
自 2016年1月1日至2016年2月1日
指定代表或委托代理人签字：
李四
指定代表或委托代理人联系方式：
固定电话
移动电话
负责人签字或加盖公章：
张三
X年X月X日
备注：
1.指定（委托）人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2.委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
《食品经营许可证》申请审核意见表
经营者名称
法定代表人
（负责人）
社会信用代码
（身份证号码）
住所
经营场所
仓库地址
（如有）
主体业态
经营项目
是否举行
听证
□是□否
听证举行
日期
听证结论
是否现场
核查
□是□否
现场核查
日期
现场核查
人员
核查结论
受理意见
受理人员签字：
年 月 日
审查意见
审查人员签字：
年 月 日
核准意见
审核人员签字：
年 月 日
审批人员签字：
年 月 日
日常监督管理
机构
日常监督管理
人员
备注
注：
本表内容可根据许可审批机关实际审批流程进行相应调整。
核发《食品经营许可证》情况登记表
许可证号
许可证副本数量
打证人签字
打证日期
年月日
发证人签字
发证日期
年月日
领取许可证情况
本人领取了许可证正本1份，副本份。
领取人签字（盖章）：
年月日
电话：
领取人身份证复印件粘贴处
许可证登记文件、
证件归档情况
装订档案人
归档日期
年月日
备注
升级会员 