单病种定额介绍.ppt
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单病种定额付费研讨会单病种定额付费研讨会2022/10/311单病种定额付费研讨会主要议题主要议题介绍主要研究成果介绍主要研究成果讨论流程图讨论流程图研究后续工作研究后续工作2022/10/312单病种定额付费研讨会主要研究发现主要研究发现v单病种定额付费具有比较好的控制费用作用，但是如果想达到长期且稳定的控费效果，需要采取混合支付方式。
v单病种的病种数不需要很多，确定少数常见病、多发病和手术病种即可。
v分配制度改革是必需的配套改革措施。
2022/10/313单病种定额付费研讨会主要政策建议主要政策建议v1、以单病种定额付费为主，限额付费为辅，实行总额预算控制的混合支付方式。
v2、在试行单病种定额付费初期，按照当地住院人次的疾病顺位，选择前1520位的疾病作为单病种即可，为了便于操作可以多选些手术病种。
v3、建议制订定额的比较具有操作性的方法：
标化平均费用法。
v4、理想中的复合式单病种定额付费需要的监管措施应该是多方面和多层次的，可分为行业监管和非行业监管。
v5、在具备外部条件的新型农村合作医疗试点县才可以开展单病种定额付费。
2022/10/314单病种定额付费研讨会前前10-15位位做做单单病种病种两两种种方方法法制制定定定额定额分分配配制制度度改革改革定额付费定额付费限额付费限额付费总额付费总额付费非行业监管非行业监管住住院院费费用用中中药药品品费费用用所所占占比比例例行业监管行业监管基基本本用用药药目目录录外外药药品品费费用用比比例例诊诊疗疗标标准准医疗专医疗专业技术业技术委员会委员会报销方式报销方式信息系统信息系统政府支持政府支持竞争环境竞争环境配配套套政政策策乡乡镇镇卫卫生生院院建建设设模式图：
模式图：
2022/10/315单病种定额付费研讨会流程图流程图分图一：
外部环境分图一：
外部环境分图二：
管理制度分图二：
管理制度分图三：
基线调查分图三：
基线调查总图总图分图四：
病种制订分图四：
病种制订分图五：
定额制订分图五：
定额制订分图六：
限额制订分图六：
限额制订分图七：
分图七：
总额制订总额制订分图八：
运行程序分图八：
运行程序2022/10/316单病种定额付费研讨会外部环境考察外部环境考察基线调查基线调查病种病种费用费用制订管理制度制订管理制度监管监管技术规范技术规范其他其他1、制订总额、制订总额2、制订定额、制订定额3、制订限额、制订限额宣传、发动、实施宣传、发动、实施数据统计、分析与监测数据统计、分析与监测效效果果反反馈馈效效果果反反馈馈总图：
总图：
2022/10/317单病种定额付费研讨会外部环境考察外部环境考察乡镇卫生院能力建设乡镇卫生院能力建设配套卫生改革配套卫生改革合理竞争的医疗市场合理竞争的医疗市场政府决心政府决心分配制度改革分配制度改革分图一：
外部环境分图一：
外部环境回总图回总图2022/10/318单病种定额付费研讨会分图二：
管理制度分图二：
管理制度制订管理制度制订管理制度监管监管技技术术规规范范其他其他成成立立专专家家技技术术委委员员会会加加强强审审核核建建立立信信息息发发布布制制度度入入出出院院诊诊断断标标准准治治疗疗常常规规结结算算方方式式县县级级医医疗疗机机构构合合理理竞竞争争规规定定住住院院费费用用中中药药品品构构成成以以及及目目录录外外药药品品比比例例回总图回总图2022/10/319单病种定额付费研讨会调调查查时时段段：
前前三三年年；调调查查范范围围：
县县、乡乡两两级级医医疗疗机机构构的的农农民民就就诊诊情况，入户调查。
情况，入户调查。
程序：
程序：
制定调查方案制定调查方案培培训调查人员训调查人员现场调查。
现场调查。
调查对象：
调查对象：
（1）全全县县所所有有县县级级医医疗疗机机构构、乡乡镇镇医医疗疗机机构构、县县境境内内有住院条件的社会医疗机构；（有住院条件的社会医疗机构；
（2）部分农民。
）部分农民。
调查内容：
调查内容：
医医疗疗机机构构内内容容：
农农民民住住院院情情况况（病病种种、用用药药、费费用用等等）转外就诊情况转外就诊情况当地民俗及经济发展水平。
当地民俗及经济发展水平。
入户调查内容：
农民的两周患病率、两周就诊率。
入户调查内容：
农民的两周患病率、两周就诊率。
调查具体内容：
调查具体内容：
1、医医疗疗机机构构：
普普查查全全县县医医疗疗机机构构农农民民住住院院病病种种、费费用用、住住院院天天数数：
前前三三年年分分年年度度全全县县农农民民在在县县级级、乡乡镇镇、有有住住院院条条件件的的县县境境内内社社会会医医疗疗机机构构住住院院病病种种、人人次次、费费用用、住住院院天天数数，最最高高费费用用/人人次次、最最低低费费用用/人人次次、平平均均费费用用/人人次、最高住院天数次、最高住院天数/人次、最低住院天数人次、最低住院天数/人次、平均住院天数人次、平均住院天数/人次；人次；2、农农户户调调查查采采取取整整群群随随机机抽抽样样，原原则则上上每每个个乡乡镇镇按按经经济济状状况况好好、中中、差差，各随机抽取一个村民委员会。
被抽中的村民委员会，逐户进行问卷调查。
各随机抽取一个村民委员会。
被抽中的村民委员会，逐户进行问卷调查。
分图三：
基线调查分图三：
基线调查回总图回总图2022/10/3110单病种定额付费研讨会在在基基线线调调查查基基础础上上对对每每个个具具备备住住院院条条件件的的医医疗疗机机构构，分分年年度度进进行行农农民民住住院院病病例例普普查查，分分病病种种对对其其住住院院人人次次核核查查登登记记。
每每个个病病例例所所属属病病种种以以出出院院诊诊断断为为准准，符符合合国国际际疾疾病病分分类类标标准准的的疾疾病病名名称称（如如需兼顾基层的实际情况也应尽量靠近）。
需兼顾基层的实际情况也应尽量靠近）。
排出前三年疾病顺位排出前三年疾病顺位取取三三年年来来基基本本位位于于前前10-15位位的的疾疾病病作作为为单单病种。
病种。
根根据据研研究究结结果果，手手术术病病种种病病情情稳稳定定、费用稳定，可适当考虑增加。
费用稳定，可适当考虑增加。
其其余余疾疾病病作作为为非非单单病病种种，进行限额控制。
进行限额控制。
分图四：
病种制订分图四：
病种制订回总图回总图在在后后期期管管理理成成熟熟后后，可可以以增加病种。
增加病种。
2022/10/3111单病种定额付费研讨会去去除除少少数数极极值值和和物物价价影影响响，计计算算平平均均费费用用。
得得到到单病种的县乡两级不同的标化平均费用。
单病种的县乡两级不同的标化平均费用。
与与此此同同时时，以以医医疗疗机机构构为为单单位位，请请他他们们根根据据确确定定的的单单病病种拿出自己理想的定额。
同样是分县乡两级。
种拿出自己理想的定额。
同样是分县乡两级。
将将测测算算的的标标化化平平均均费费用用与与医医疗疗机机构构拿拿出出的的方方案案进进行行讨讨论论，取取合合理理的的中中间间值值作作为为单病种县乡定额标准。
单病种县乡定额标准。
允允许许例例外外：
遇遇到到并并发发症症或或病病情情严严重重患患者者，允允许许视视为为非非单单病病种种，按按比比例例报销，受到限额制约。
报销，受到限额制约。
对对同同一一病病种种合合管管办办对对县县乡乡两两级级医医疗疗机机构支付费用一定。
构支付费用一定。
超超过过定定额额后后，由由医医疗疗机机构构承承担超额费用。
担超额费用。
同同一一病病种种县县乡乡两两级定额不同。
级定额不同。
为为促促进进合合理理竞竞争争，同同一一病病种种县县级医疗机构之间定额可不同。
级医疗机构之间定额可不同。
分图五：
分图五：
定额制订定额制订回总图回总图在在确确定定单单病病种种基基础础上上，调调查查员员首首先先要要对对每每个个病病例例的的病病案案资资料料进进行行查查阅阅，看看其其是是否否完完整整，对对总总费费用用中中有有关关不不适适当当费费用用予予以以核核扣扣，有有漏漏费费情情况况如如床床位位费费予予以以加加上上，再再进进行行费费用用分分类类登登记记。
县县级级医医疗疗机机构构不不合合理理费费用用比比例例一一般般约约为为15%左左右右，漏漏费费情情况况基基本本不不存存在在。
乡乡镇卫生院漏费比例一般约位镇卫生院漏费比例一般约位20%，不合理费用情况基本不存在。
，不合理费用情况基本不存在。
2022/10/3112单病种定额付费研讨会分图六：
限额制订分图六：
限额制订在在确确定定单单病病种种前前提提下下，统统计计非非单单病病种种费费用用分分布布趋趋势势：
去去除除少少数数极极值值，计计算算最最高高值值、最最低低值值和平均值。
和平均值。
在在平平均均值值和和最最高高值值之之间间，以以覆覆盖盖大大多多数数病病例例费费用用为为原原则则，制制订订限限额额，建建议议覆覆盖盖费费用用面面为为80-90%。
在在限限额额之之下下，实实行行按按比比例例报报销销，如如若若超额，由医疗机构承担超额部分。
超额，由医疗机构承担超额部分。
回总图回总图与与此此同同时时，以以医医疗疗机机构构为为单单位位，请请他他们拿出自己理想的非单病种限额。
们拿出自己理想的非单病种限额。
将将测测算算限限额额与与医医疗疗机机构构拿拿出出的的方方案案进进行行讨论，取合理的中间值作为限额值。
讨论，取合理的中间值作为限额值。
2022/10/3113单病种定额付费研讨会计算本地合作医疗大病基金计算本地合作医疗大病基金将将大大病病基基金金按按比比例例分分配配到到各各医疗机构，即预定的总额。
医疗机构，即预定的总额。
如如果果当当年年乡乡镇镇卫卫生生院院超超总总额额，则则由由乡乡镇镇卫卫生生院院与与乡乡政政府府共共同同分分担担超超额额部部分分。
如如有有节节余余，则则转转下年使用。
下年使用。
如如果果当当年年县县级级医医疗疗机机构构超超总总额额，则则由由县县级级医医疗疗机机构构与与卫卫生生局局共共同同分分担担超超额额部部分分；如如有有节节余余，则转下年使用。
则转下年使用。
分图七：
分图七：
总额制订总额制订回总图回总图由由于于合合作作医医疗疗人人数数的的逐逐年年变变化化，以以及及合合作作医医疗疗实实施施和和支支付付方方式式改改变变对对费费用用和和人人次次的的影影响响，总总额应根据信息监控结果适时变化。
额应根据信息监控结果适时变化。
前前三三年年分分年年度度全全县县农农民民在在县县级级、乡乡镇镇的的合合作作医医疗疗定定点点医医疗疗机机构构人人次次、费费用用，最最高高费费用用/人人次、最低费用次、最低费用/人次、平均费用人次、平均费用/人次人次。
计计算算各各定定点点医医疗疗机机构构的的人人次次和和费费用用占占全全部定点医疗机构总人次和费用的比例。
部定点医疗机构总人次和费用的比例。
2022/10/3114单病种定额付费研讨会定点医疗机构定点医疗机构确定是否属单病种确定是否属单病种定点医疗机构定点医疗机构合疗办审核合疗办审核审审核核后后拨拨付付合合疗疗补补助助就就诊诊需住院者需住院者报报相相关关资资料料非单病种非单病种单病种单病种住住院院治治疗疗参合患者参合患者县经办中心县经办中心按按比比例例付付个个人人费费用用按按定定额额付付个个人人费费用用住住院院治治疗疗限额限额定额定额出出院院定定额额分图八：
运行程序图：
分图八：
运行程序图：
回总图回总图2022/10/3115单病种定额付费研讨会v根据镇安和黔江2005年的补充数据调查反映，乡镇卫生院平均费用在增长。
这有可能是合理的增长，也有可能是费用控制不力。
其深层次原因有待进一步分析研究。
v本课题研究部分结论论据不足，有待进一步跟踪取证，得到更为确实的结果和实质性的规律。
后续工作后续工作2022/10/3116单病种定额付费研讨会2022/10/3117单病种定额付费研讨会
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