建设工程安全监督备案表(施工单位)1.doc
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建设工程安全监督备案
材
料
工程名称：
中国石油青海黄南销售分公司泽库
（2）加油站改扩建工程
建设单位（申报单位）：
中国石油青海销售黄南分公司（盖章）
申报日期：
2013年3月25日
黄南州建筑安全生产监督站制
建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设的中国石油青海黄南销售分公司泽库
（2）加油站改扩建工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
1
工程概况及建设各方责任主体基本情况（施工中标通知书、企业安全生产许可证项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书提供复印件审核）
2
建设工程开工安全生产条件审查表
3
施工现场平面布置图
4
施工现场周边环境和地下设施情况交底表
5
危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施
6
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施
7
建设工地文明施工承诺书建设工程安全监督告知书
8
工程项目安全生产事故应急救援预案
9
施工现场安全管理网络及安全技术措施（包括安全管理保障体系、安全生产责任制及各项安全管理规章制度、安全管理目标、专项施工方案报审及审批）
10
建设工程安全生产责任书（附安全文明施工措施费拨付计划或凭证、施工进度计划）
11
保险缴纳凭证
联系人：
建设单位（盖章）：
联系电话：
年月日
1-1工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称
中国石油青海黄南销售分公司泽库
（2）加油站改扩建工程
工程地点
青海黄南州
安全文明
施工目标
安全第一、文明施工
合同开工日期
2013年4月1日
合同竣工日期
2013年7月1日
工程类型
扩建
结构/层次
一层
建筑面积
204.57m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名称
中国石油青海销售黄南分公司
地址
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
联系电话
监
理
单
位
名称
青岛商业建设监理有限公司青海分公司
地址
资质等级
甲级
资质证书号
法定代表人
何东梅
组织机构代码证
项目
总监
姓名
联系电话
资格证书号
总监
代表
姓名
联系电话
资格证书号
监理单位
监理
工程师
姓名
姓名
资格证书号
资格证书号
监理
工程师
姓名
姓名
资格证书号
资格证书号
监理
工程师
姓名
姓名
资格证书号
资格证书号
施
工
总
承
包
单
位
名称
青海广宇建设工程有限责任公司
地址
青海省西宁市城中区南川西路114号
组织机构代码证
71050961-0
安全生产
许可证编号
【2005】000200-02
资质证书号
A2014063010002-4/2
资质等级
贰级
法定代表人或
委托负责人
徐立勋
安全考核证号
企业技术负责人
李保民
安全考核证号
8126605
企业分管安全负责人
李庆伟
安全考核证号
8126607
项目经理
姓名
宋宝财
联系电话
13139085718
资格等级
及证书号
8126606
安全考核证号
8126606
项目技术负责人
耿子钦
安全考核证号
81310003
安全员
李晓鹏
安全考核证号
（2004）0013210
安全员
张震
安全考核证号
（2004）0013211
安全员
严勇
安全考核证号
（2004）0000373
安全员
瓦洪亮
安全考核证号
（2004）0013208
专业承包
单
位
名称
地址
组织机构代码证
安全生产
许可证编号
资质证书号
资质等级
法定代表人或
委托负责人
安全考核证号
单位技术负责人
安全考核证号
单位分管安全负责人
安全考核证号
项目经理
姓名
联系电话
资格等级
及证书号
安全考核证号
项目技术负责人
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
劳务
分
包
单
位
名称
地址
组织机构代码证
安全生产
许可证编号
资质证书号
资质等级
法定代表人或
委托负责人
安全考核证号
单位分管安全负责人
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
拟进场的大型机械设备情况：
序号
设备名称
规格型号
数量
1
2
3
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）
年月日
意见
施工单位
（盖章）
年月日
意见
监理单位
（盖章）
年月日
1-2建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：
泽库
（2）加油站改扩建工程建设单位：
中国石油青海销售黄南分公司
施工单位：
青海广宇建设工程有限责任公司项目经理：
宋宝财
监理单位：
青岛商业建设监理公司青海分公司项目总监：
序号
审查内容
审查意见
1
施工单位是否持有安全生产许可证
2
项目安全生产责任体系建立情况。
是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。
3
施工现场安全生产管理制度建立情况
4
是否已按规定签订安全生产协议书
5
是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划
6
安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证
7
拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案
8
施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况
9
施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求
10
是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案
11
其它事项
审查结论：
项目负责人：
建设单位（公章）
年月日
注：
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-3施工现场平面布置图
建设单位项目负责人
海寿山
总监理工程师
何东梅
施工单位技术负责人
李保民
项目经理
宋宝财
项目经理签字：
施工单位（章）
年月日
总监理工程师签字：
监理单位（章）
年月日
项目负责人签字：
建设单位（章）
年月日
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-4施工现场周边环境及地下设施情况交底表
工程名称
中国石油青海黄南销售分公司泽库
（2）加油站改扩建工程
建设单位负责人
海寿山
总监理工程师
何东梅
施工单位技术负责人
李保民
项目经理
宋宝财
序号
交底项目
交底情况
1
地上管线，如毗邻高压线、网线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料
10
其它可能造成严重后果的危险源
交底方负责人签字：
建设单位（章）
年月日
见证方负责人签字：
监理单位（章）
年月日
接收方负责人签字：
施工单位（章）
年月日
可另附页
28
1-5危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
中国石油青海黄南销售分公司泽库
（2）加油站改扩建工程
结构层次
一层
施工单位
青海广宇建设工程有限责任公司
项目经理
宋宝财
监理单位
青岛商业建设监理公司青海分公司
总监理工程师
何东梅
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、基坑支护、降
水工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
支护、降水工程
二、土方开挖工程
□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程
三、模板工程
及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
四、起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备的安装、拆卸
五、脚手架工程
□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着整体和分片提升脚手架工程
□悬挑脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□自制卸料平台、移动操作平台工程
□新型及异型脚手架工程
六、拆除、爆破工程
□建筑物、构筑物拆除工程
□采用爆破拆除工程
七、其他
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架、索模结构安装工程
□人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□预应力工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）
年月日
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