新疆宜化化工公司2.12事故警示(第二版).pptx

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新疆宜化化工有限公司“212”电石炉喷料灼烫事故警示昌吉州安全生产监督管理局危化科杨永裕2017年2月12日2时59分，位于新疆准东经济技术开发区新疆宜化化工有限公司电石事业部3车间的5号电石炉发生喷料灼烫事故，截止目前造成2人死亡、3人重伤（烧伤面积95%、85%和15%）和5人轻伤，直接经济损失750万元。

事故单位事故单位概况概况0101新疆宜化化工有限公司（以下简称新疆宜化公司）是湖北宜化集团于2010年3月在新疆昌吉回族自治州吉木萨尔县注册成立的全资子公司，注册资本12亿元人民币。

企业法人营业执照注册号：

6523000500032982-1。

新疆宜化公司生产厂区位于新疆准东经济技术开发区，主要从事合成氨、尿素、PVC、烧碱、水泥等产品的生产、经营。

现已建成并投产的装置主要有40万吨/年合成氨、60万吨/年尿素；25万吨/年烧碱、30万吨/年聚氯乙烯装置、配套60万吨/年电石装置，200万吨/年水泥厂及330MW自备热电厂。

事故发生工段简介事故发生工段简介0202新疆宜化公司电石事业部，下设4个生产车间，共计8台密闭式电石炉（2台电石炉一同布置在1个车间内），总生产能力为60万吨/年。

电石炉均采用40500KVA密闭式电石炉。

电石炉的电极直径1.4米，电极极心圆3.9米，炉膛直径9米，炉盖高1.08米，炉体深度3.2米。

事故发生在电石事业部3车间的5号电石炉。

电石炉均为40500KVA密闭式电石炉。

电石炉的电极直径1.4米，电极极心圆3.9米，炉膛直径9米，炉盖高1.08米，炉体深度3.2米。

2.工艺流程电石生产单元包括：

配料、电石生产、破碎、炉气净化等生产工序。

（1）配料配料站日料仓内的碳素原料、石灰按照一定的比例进行称量后，经振动给料机、皮带输送机送往电石炉车间，经过环形加料机送至电石炉料仓内，由加料管均匀加入电石炉内。

（2）电石生产电石炉由变压器供电，通过三根电极产生电弧热和电阻热，在18002200、010Pa的高温、微正压下使生石灰和炭素原料发生还原反应生成电石，并放出CO气体。

熔融电石，由出炉口排出至电石锅内冷却。

事故发生经过事故发生经过03032月11日23点左右，电石事业部3车间的5号电石炉的当班操作人员发现净化器内炉气中的氢气含量突然增大（浓度17.8%，电石生产安全技术规程要求控制在12%以下），采取停电观察处理，并将循环水阀门关闭1/2。

23时22分左右，氢气含量下降，当班操作人员随即继续送电生产。

24时，该班次进行了交接班。

2月12日2时30分左右，炉气氢含量再次升高。

2时43分接班班次的操作工再次采取停电观察处理。

当班班长召集出炉工、巡检工、中控等9人在二层炉面上打开的炉盖的4号观察门，用“堵子”处理料面（推开料层，准备观察漏水情况）。

2时59分，在推料层时，炉内积水与炉内高温熔融物接触反应后，造成大量高温熔融物和反应产生的气体爆炸喷出，将作业人员烫伤。

事故造成2人死亡，3人重伤，5人轻伤。

事故机理事故机理1.循环冷却水漏进电石炉内料层后遇热蒸发，造成料层温度降低，部分水与原料石灰反应后与透过料层的炉气二氧化碳反应生成碳酸钙，形成板结层，继续漏水，极易集聚，形成积水。

H2OCaOCa（OH）2Ca（OH）2CO2CaCO3H2O2.在处理料面时，水接触到1000高温熔融电石料，瞬间汽化，体积迅速膨胀1200余倍，给电石炉内形成较大压力。

3.一部分水与高温物料接触，可产生氢气和氧气。

2H2O=2H2+O24.极少部分水与电石接触会产生易燃易爆的乙炔气。

CaC2+2H2O=C2H2+Ca（OH）2在以上因素的综合作用下，电石炉内压力迅速上升，使大量高温电石炉料从炉门和泄爆孔喷出。

电石炉二楼平台喷料后的现场4号炉门被物料堵塞的现场泄压口喷料后的场景电石炉内喷料后的状况事故应急处置情况事故应急处置情况0404事故发生后，现场人员开展自救、互救、求救。

电石生产副部长秦锋接到电话后，迅速汇报领导并立即赶往现场，组织六号炉当班人员迅速把五号炉伤员抬出事故现场，紧急联系救援车辆，将伤员送往吉木萨尔县医院和新疆煤炭医院。

1企业处置情况。

企业处置情况。

准东开发区管委会立即启动一级应急响应，成立事故调查指挥部，指挥部下设现场处理组、善后处理组、事故调查组、综合协调组。

公安、安监迅速封闭事故现场，对事故现场进行全面调查，要求企业对发生事故的关联车间立即停止作业，消除隐患，防止发生次生事故。

保存事故现场相关视频记录等数据资料。

立即安排相关人员到自治区煤炭医院和吉木萨尔县做好受伤人员救治工作和死亡人员家属的安抚工作。

接到企业事故报告后，开发区管委会曾春雷书记和肖仁俊主任第一时间启动开发区一级响应，立即安排管委会值班领导黑金海副主任和刘肖文局长带领公安、安监、环保、财政等部门赶赴事故现场，立即封闭事故现场，及时采取一系列措施对事故人员进行救助，责成相关部门对数据进行监控，对与事故相关联的车间全面排查，安排事故处理工作。

事故原因和性质事故原因和性质0505通过事故现场勘察、调取查阅电石炉工艺运行参数记录、操作规程等技术资料，综合分析后认为事故发生的直接原因是：

电石炉内水冷设备漏水，电石炉内水冷设备漏水，料面石灰遇水粉化板结，料层透气性差，形成积水；现场作业人员停电处理料面石灰遇水粉化板结，料层透气性差，形成积水；现场作业人员停电处理炉况作业期间，积水遇高温熔融物料导致电石炉喷料，造成灼烫事故。

炉况作业期间，积水遇高温熔融物料导致电石炉喷料，造成灼烫事故。

一、事故直接原因1.隐患排查主体责任不落实。

隐患治理未按照“五落实五到位”要求落实，对长期存在的事故隐患视而不见，麻木不仁，电石炉带病运行，炉内长期存在漏水的事故隐患，公司从未及时维修保养。

二、事故间接原因2.安全教育培训主体责任不落实。

公司电石事业部无安全培训教育计划、日常培训记录、外来临时作业人员培训台账；三级安全教育卡存档混乱不全，缺失严重；班组培训计划与实际执行内容不符；特种作业操作证管理不善，有相当一部分特种作业人员无年度复证记录；电石事业部安全教育培训签到记录都为一人代签，考核上岗把关不严，考核成绩存在造假，抽取的培训资料显示，百分制的考卷竟然出现得分110分现象。

3.安全生产规章制度及操作规程主体责任不落实。

企业建立了一些管理制度，但可操作性不强，部分关键制度未落实，本次事故中上一班次已经发现炉内漏水，但交班后也未引起当班人员重视，没有及时停炉检修，排除故障，冒险继续生产，大班长和炉长操作随意性大，以个人经验操作为主，未严格执行操作规程。

4.新疆宜化公司应急救援主体责任不落实。

生产现场配置的急救设施，消防设施，存在维护不当、过期失效问题，消防站配置的消防车辆，以及应急抢救装备数量、品种不全，发生事故后企业负责人未通知企业消防队，致使企业消防队伍未在第一时间展开救援，现场应急救援处置混乱，延误了伤员抢救的最佳时间，事故应急救援不力，现场处置措施不当。

5.新疆宜化公司安全生产设备设施管理和技术更新主体责任不落实，没有做到电石炉机械化换人自动化减人，未装备“智能出炉机器人”和自动化程度高的“处理料面机”等新装备，自动化程度低，只能使用大量的人员操作，致使事故发生时人员大量伤亡。

6.安全监管工作不力。

准东开发区管委会、安监局贯彻落实国家有关法律法规和自治区、自治州安全生产工作有关安排部署、开展安全生产监督检查不到位，工作不扎实。

虽然对规划建设管理区域安全生产工作作了安排部署，多次对新疆宜化公司开展安全生产监督检查，且对该企业多次下达责令限期整改指令书，但对该企业整改期间情况不掌握，跟踪督导整改不及时、不彻底，执法不严。

经调查认定，新疆宜化公司“2.12”电石炉喷料灼烫事故是一起生产安全责任事故。

三、事故性质事故后果事故后果050512人死亡23人重伤45人轻伤直接经济损失750万元3责任追究责任追究0505司法机关已司法机关已采取措施采取措施行政部门采行政部门采取措施取措施对孔德印（新疆宜化化工有限公司安全总监）、秦峰（新疆宜化化工有限公司电石事业部副部长）、钟光坤（新疆宜化化工有限公司电石事业部三工段工段长）、庄宁（新疆宜化化工有限公司电石事业部部长）、魏志龙（新疆宜化化工有限公司电石事业部安环副部长）五人在事故发生当日进行刑事拘留。

对胡质（新疆宜化化工有限公司董事长）进行行政记过处分、对朱洪波（新疆宜化化工有限公司法定代表人、总经理）进行行政记大过处分。

相关行政处相关行政处罚及问责罚及问责对新疆宜化化工有限公司董事长胡志、总经理朱洪波、生产副总经理李天方、副总经理孔德印各处以2016年度收入80%的罚款。

对设备动力部部长、电石事业部部长各处2016年度收入40%的罚款。

责成准东开发区管委会、新疆宜化化工有限公司向州人民政府作出深刻检查。

在2月12日此次电石炉喷料事故之后，新疆宜化公司又于6月22日在停产整顿期间发生了一起承包商高空坠落事故，造成1人死亡，于7月26日，发生一起合成氨装置煤气气化炉燃爆事故，造成2人死亡、17人重伤（均为烧伤）、13人轻伤，全国安全生产大检查期间，新疆宜化连续发生事故，影响重大，性质恶劣。

为认真贯彻落实国务院领导同志重要批示指示精神，强力督促湖北宜化集团及其所属企业深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，有效防范和坚决遏制生产安全事故，特提出以下要求：

国家安监总局要求

（一）依法吊销新疆宜化安全生产许可证。

依法吊销新疆宜化安全生产许可证。

鉴于新疆宜化今年以来连续发生事故，且在“212”事故停产整顿后复工过程中又发生“726”事故，反映出事故企业不具备安全生产基本条件。

责成新疆维吾尔自治区安全监管局依据安全生产许可证条例（国务院令第397号）等有关规定，根据“726”事故调查结果，依法吊销新疆宜化安全生产许可证。

（二）将新疆宜化纳入安全生产不良记录将新疆宜化纳入安全生产不良记录“黑名单黑名单”管理。

管理。

根据国家安全监管总局关于印发的通知（安监总办201749号）规定，鉴于新疆宜化今年以来连续发生2起造成较大社会影响的生产安全事故，待新疆宜化“726”燃爆事故调查结束后，按程序将该公司纳入安全生产不良记录“黑名单”管理，及时将相关信息推送至社会信用信息共享交换平台，实施多部门联合惩戒。

（三）约谈相关单位和人员。

约谈相关单位和人员。

责成湖北省安全监管局会同湖北省宜昌市人民政府约谈湖北宜化集团主要负责人，督促其牢固树立科学发展、安全发展理念，强化红线意识，坚守底线思维，全面加强安全管理，切实提高安全生产水平。

湖北省安全监管局要责成湖北宜化集团主要负责人向湖北省宜昌市人民政府作出深刻检查。

（四）严格控制湖北宜化集团及其所属企业建设项目审批。

严格控制湖北宜化集团及其所属企业建设项目审批。

鉴于湖北宜化集团所属煤矿、化工等行业的多个企业近年来生产安全事故频发，反映出该集团及其所属企业安全管理能力严重不足，责成各地安全监管监察部门提请本级人民政府3年内依法暂停审批湖北宜化集团及其所属企业新建、扩建和重组、兼并高危项目、装置和企业。

（五）立即组织对湖北宜化集团所属企业开展一次全面执法检查。

立即组织对湖北宜化集团所属企业开展一次全面执法检查。

各有关地区安全监管监察部门要认真落实属地监管责任，进一步加强对湖北宜化集团及其所属企业安全监管监察，对已取得相关安全生产许可的企业的安全许可开展一次复核，要加强事中事后监管监察；严格湖北宜化集团及其所属企业安全生产许可证延期的安全审查，一律不得委托下一级部门实施；要结合正在开展的全国安全生产大检查，立即组织对辖区内湖北宜化集团所属企业开展一次全面执法检查，突出检查自动化改造和投用、重大危险源管控、特殊作业安全风险防控、安全管理制度建设、主要负责人和安全管理人员培训、“反三违”等情况。

同时，要将湖北宜化集团所属企业列为当地人民政府及有关部门安全生产大检查的重点单位，加大日常监管监察力度，发现存在重大问题的，要依法实施停产整顿、暂扣或吊销安全生产许可证等处罚。

事故警示事故警示0505事故后果触目惊心，针对此次事故教训，我们该如何去避免同样的悲剧发生？

新疆宜化化工有限公司要深刻吸取“212