民办幼儿园申办正式设立审批表.docx
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民办幼儿园申办正式设立审批表
文山市民办幼儿园申请设立审批表
举办者：
何良成肖雪梅
幼儿园名称：
申请日期：
受理日期：
文山市教育局制
申请者须知
一、在签署文件和填写本申请书前，申请人应当阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和其他教育法规文件，明确享有的权利和应当承担的义务。
二、申请人对所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担法律责任。
三、申请人提交的文件、证件应当是原件或加盖公章的复印件。
四、本申请表需要本人签字的地方应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写，内容部分可打印。
五、申请人提交的所有登记资料必须清晰，不得涂抹。
表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。
六、无内容的栏目应填“无”，表内填写不下的内容，可另加A4纸附页。
七、本表（含附件）应报一式三份。
教育机构获准成立后，申报材料由州县级审批机关各存一份，一份由举办者留存。
八、应提交的各项文件资料不齐备，审批机关不予受理。
一、幼儿园基本情况
幼儿园名称
文山启睿早教中心
详细地址
文山市望华路3号原老民政局
占地面积
1100㎡
建筑面积
2200㎡
户外活动面积
585㎡
开办资金
（万元）
其中固定资产投资
流动资金
合计
260
30
290
现有资产
（万元）
总资产
净资产
负债
国有资产
（万元）
教职工数（人）
合计
其中专任教师
27
21
办园性质
法人
肖雪梅
个人
合伙
√
办园层次
托儿所
托儿所
幼儿园
幼儿园规模
班级数
10个
幼儿数
300人
收费标准
（详细）
亲子课程半天收费50元，保育费500元，教育费500元，伙食费350元，学杂费350元/学期。
开办时间
批准筹设日期
批准筹设的文号
注：
会计师事务所出具的幼儿园资产的验资报告作附件
（一）。
附件一：
幼儿园验资报告
二、申请办园法人单位情况表
（个人举办者免填）
举办单位名称
详细地址
联系电话
联系人
法人资格批准机关
法人代码
法人代表
办园负责人
注册资金
单位主营项目
单位资产状况：
上属公司或上级主管部门证明：
年月日
注：
1．填写本登记表的同时，须将举办者资格证明（营业执照和组织机构代码、税务登记证；）法人代表身份证复印件作附件
（二）。
2．多家单位联合举办的，每单位填写一份，并将联合办学协议原件作为附件（十三）。
附件二：
营业执照、组织机构代码、税务登记、法人代表身份证复印件
三、申请办园个人情况
（法人单位举办者免填）
姓名
肖雪梅
性别
女
出生年月
学历（位）
何年毕业于何学校何专业
身份证号码
联系电话
户口所在地
人事关系所在单位
详细住址
邮政编码
个人简历
时间
工作单位及职务
证明人
兹证明同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。
（盖章）
年月日
注：
1．证明由户口所在地（居住地）公安机关出具。
2．属两人以上合伙举办的，按举办人数填报；不够填写时，另纸按格式填报。
三、申请办园个人情况
（法人单位举办者免填）
姓名
何良成
性别
男
出生年月
学历（位）
何年毕业于何学校何专业
身份证号码
联系电话
户口所在地
人事关系所在单位
详细住址
邮政编码
个人简历
时间
工作单位及职务
证明人
兹证明同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。
（盖章）
年月日
注：
1．证明由户口所在地（居住地）公安机关出具。
2．属两人以上合伙举办的，按举办人数填报；不够填写时，另纸按格式填报。
四、幼儿园法定代表人履历表
姓名
肖雪梅
性别
女
民族
汉族
照片
出生日期
文化程度
身份证号码
联系电话
户口所在地
籍贯
家庭详细住址
人事关系所在
单位
电话
工
作
简
历
起止年月
工作单位和部门
职务
张贴身份证复印件
注：
幼儿园董事会推荐法定代表人的决议作附件（三）。
附件三：
董事会决议
五、举办者出资情况
举办者
名称（姓名）
出资方式
出资额（万元）
出资比例（%）
所占股份（%）
负责人签字
肖雪梅
90
31
何良成
200
69
法人单位盖章、签字或各举办人身份证复印件张贴、签名处
盖章、签字
年月日
可另附页
盖章、签字
年月日
六、幼儿园首届办学董（理）事会成员情况
姓名
性别
职务
住所
身份证号码
从事教育年限
产生方式
办园董（理）事身份证复印件张贴处
（可另附页）
七、园长履历表
姓名
刘年云
性别
女
民族
汉
照片
出生日期
政治面貌
党员
身份证号码
53262
联系电话
户口所在地
文山州幼儿园
籍贯
文山
何年毕业于何学校何院（系）何专业
2008年毕业于四川师范大学学前教育专业
学历
（学位）
本科
技术职称
幼教高级
家庭详细住址
新民路120号
人事关系所在单位
文山州幼儿园
联系电话
2128006
工作简历
起止年月
工作单位和部门
职务
1988年9月-1993年元月
马关县幼儿园
任教
1993年2月至今
文山州幼儿园
任教
任园长6年
张贴身份证复印件
年月日
注：
园长文凭、教师资格、职称、上岗证、董事会聘任书复印件作附件（四）
附件四：
园长文凭、教师资格、职称、上岗证、董事会聘任书复印件
八、医生基本情况登记表
姓名
段力英
性别
女
出生年月
政治面貌
党员
职称
职业医师
医生任职年限
14年
联系电话
何年何月毕业于
何院校何专业
2008年毕业于大理学院临床医学
学历
专科
身份证号码
53262
户口所在地
文山
人事关系所在单位
文山州幼儿园
联系电话
2136215
家庭住址
文山州幼儿园生活区
邮政编码
663000
个人简历
时间
工作单位及职务
证明人
1999年7月-2005年9月
文山县柳井乡卫生院
张安林
2005年10月至今
文山州幼儿园任保健医生
温世芬
注：
1．身份证、学历、上岗证、职称证明和聘用合同书复印件作为附件（五）。
2．本表不够填写时，另纸按格式填报；
附件五：
身份证、学历、上岗证、职称证明和聘用合同书复印件
九、会计基本情况登记表
姓名
性别
出生年月
政治面貌
职称
会计任职年限
联系电话
何年何月毕业于
何院校何专业
学历
身份证号码
户口所在地
人事关系所在单位
联系电话
家庭住址
邮政编码
个人简历
时间
工作单位及职务
证明人
注：
1．身份证、学历、会计资格证、职称证明和聘用合同书复印件作为附件（六）。
2．本表不够填写时，另纸按格式填报；
十、出纳基本情况登记表
姓名
性别
出生年月
政治面貌
职称
财务人员任职年限
联系电话
何年何月毕业于
何院校何专业
学历
身份证号码
户口所在地
人事关系所在单位
联系电话
家庭住址
邮政编码
个人简历
时间
工作单位及职务
证明人
注：
1．身份证、学历、职称、财会人员资格证明和聘用合同书复印件作为附件（六）。
2．本表不够填写时，另纸按格式填报。
附件六：
身份证、学历、职称、财会人员资格证明和聘用合同书复印件
十一、幼儿园主要建筑物情况
建筑物名称
占地面积（㎡）
建筑面积（㎡）
注：
本表不够填写时，另纸按格式填报。
十二、幼儿园主要功能室情况
功能室名称
数量（个）
使用面积（㎡）
注：
本表不够填写时，另纸按格式填报。
十三、幼儿园主要玩教具设备和设施情况
名称
单位
数量
价值
名称
单位
数量
价值
注：
本表不够填写时，另纸按格式填报。
十四、园舍和园地使用情况
幼儿园地址
园舍和园地使用情况
面积
（平方米）
占地面积
建筑面积
具体用途
教学区
户外活动区
生活区
其它
所占面积（平方米）
园地产权归属单位
园地使用
方式
1.购买地价
（元/平方米）
2.租赁租金
（元/平方米·年）
园舍产权
归属单位
1.自建
2.租赁
3.国有资产
使用期限
年月日至年月日止
产权
单位
证明
负责人签字：
年月日（公章）
注：
园地、园舍产权证明、租赁合同、房屋租赁登记表作附件（七）
附件七：
园地、园舍产权证明、租赁合同、房屋租赁登记表
十五、幼儿园课程设置及改动说明
托
儿
所
幼
儿
园
十六、办园经费来源说明（单位：
元）
举办者出资
学杂费
（分别填本年度两个学期）
银行
贷款
社会
捐助
财政
拨款
其他
幼儿园基本建设及固定资产来源说明
幼儿园日常开支经费来源说明
十七、拟聘任教职工情况表
教职工人数（人）
合计
管理人员数
专任教师数
职工人数
管理人员
姓名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码
身份证住址
专任教师
姓名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码
身份证住址
姓名
性别
年龄
学历
职称
拟任职务
身份证号码
身份证住址
本页写不下，可另附页。
身份证、学历资格证明复印件作为附件（八）。
附件八：
学校教职工身份证、学历资格证明复印件
十八、应提交的材料目录
序号
材料名称
页数
备注
1
筹设批准书（直接申请正式设立的免）
附件（九）
2
筹设情况报告
附件（十）
3
幼儿园章程
附件（十一）
4
建筑质量检测合格证（验原件、交复印件）
附件（十二）
5
消防验收合格意见书（验原件、交复印件）
附件（十三）
6
环境影响评价报告（验原件、交复印件）
附件（十四）
7
食堂卫生许可证、卫生保健意见（验原件、交复印件）
附件（十五）
8
属政府委托办学的需提供承办协议书（有则提供）
附件（十六）
9
属联合办学的需提供合作办学协议书（有则提供）
附件（十七）
十九、专家委员会意见
参加投票
情况
参加评议
人数
其中
赞成设置
不赞成设置
弃权
综合评议
意见
评议人员
签名
签名：
年月日
二十、办学审批
审批机关意见
审批机构意见
经办人意见
经办人：
年月日
职能机构审核意见
经办人：
年月日
教育行政部门意见
负责人：
年月日
审批的有关事项记载
获准教育机构名称
批准文号、日期
许可证
许可证号
发证日期
年月日
有效日期
自年月日至年月日止
备案单位
备案日期
年月日
附件九：
筹设批准书（直接申请正式设立的免）
附件十：
筹设情况报告
附件十一：
幼儿园章程
幼儿园章程必须载明的事项：
一、幼儿园的名称、地址；
二、幼儿园办学宗旨、规模、层次、形式等；
三、幼儿园资产的数额、来源、性质等；
四、理事会、董事会或者其他形式决策机构的产生方法、人员构成、任期、议事规则等；
五、幼儿园的法定代表人；
六、幼儿园出资人是否要求取得合理回报；
七、幼儿园自行终止的事由；
八、章程修改程序；
九、办学单位盖章。
各股东签名、盖章
日期：
年月日
附件十二：
建筑质量检测合格证（验原件、交复印件）
附件十三：
消防验收合格意见书（验原件、交复印件）
附件十四：
环境影响评价报告（验原件、交复印件）
附件十五：
食堂卫生许可证、卫生保健意见（验原件、交复印件）
附件十六：
承办协议书
附件十七：
合作办学协议书
升级会员 