医疗核心制度学习.ppt

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医疗核心制度学习医疗核心制度学习潜江市中心医院潜江市中心医院袁海成袁海成首诊负责制首诊负责制1、病人首先就诊的科室,接诊的医师为首诊医师,须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理,并认真书写病历。

医师正在写病历医师正在写病历2、诊断为非本科疾病,需请其它科室会诊,若属危重抢救病人,首诊医师必须及时抢救病人,同时向上级医师汇报,坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

上图上图:

请他科医师会诊请他科医师会诊因纠纷医师带钢盔上班因纠纷医师带钢盔上班3、被邀会诊科室医师须按时会诊,执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待上图上图:

纠纷现场纠纷现场4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意,被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。

5、两个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决,不得推诿。

6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重病人抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去,各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7、首诊医师对需要紧急抢救的病人,须先抢救,同时由病人陪同人员办理挂号和和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8、首诊医师抢救急、危、重症病人,在病情稳定之前不得转院因医院病床、设备、技术条件所限,须由主治医师以上人员亲自察看病情,决定是否可以转院,对需要转院而病情允许转院的病人,须由责任医师（必要时由医务科或总值班）先与接收医院联系,对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交待和妥善安排9、首诊医师应对病人去向或转归进行登记。

10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

查查房房制制度度1、各临床科室应坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房制度,自上而下逐级严格要求,认真负责。

2、各科室根据本科情况选定每周科主任、主任医师查房时间,查房时应有住院医师（主治医师作住院医师用）、护士长和有关人员参加,科主任查房每周1-2次,主治医师查房每日一一次,住院医师对自己所管病员每天至少查房二次。

3、对危重病员,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时请上级医师、科主任指导治疗。

4、查房前医护人员要做好相关准备工作,如病历各项辅检报告及所需检查器材等,查房时需自上而下逐级严格要求,认真负责。

经治医师报告筒要病历,当前病情并提出需要解决问题。

科主任或主任医师必须根据病情给予相应的检查和病情分析并提出下一步检查及治疗的意见。

5、查房的内容查房的内容

（1）住院医师查房:

对所管的病人每日至少查房二次,新毕业来院不足三年者实行24小时值班制,每天早、中、晚与病人见面查房前做好准备工作,如X光片、B超、CT等特殊检查结果,遇有上级医师查房时,要筒要报告病史,目前情况,并提出需要解决问题。

要求全面巡视危、重、疑难、新入院和手术后患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见,检查医嘱执行情况,给予必要的医嘱;检查病人饮食情况,主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

及时了解患者及家嘱的心理状态,并给予指导。

（2）主治医师查房主治医师查房:

每日查房一次,要求对所管病人进行系统查房,尤其对新入院、危重、诊断不明,治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论;听取下级医师的反应,倾听病人的陈述,检查病历,纠正其中错误的记录;了解病人的病情变化并征求对饮食、生活的意见,检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出转院问题。

主治医师作住院医师使用时,按前述住院医师部分执行。

（3）科主任、主任医师查房科主任、主任医师查房:

要解决疑难病例,讨论审查对新入院、重危病员诊断、治疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱,病历,护士的诊疗意见,进行必要的教学工作。

了解病员病情变化,并征求对医疗质量,服务态度等方面意见。

6、院领导以及各职能科室负责人,应有计划、有目的地定期参加各科室的查房,检查了解病员治疗、生活情况和存在的问题,及时研究解决。

7、业务查房制度业务查房制度每月两次业务查房,时间另行通知,实行临床科室逐科查房。

由业务院长主持,医务科,护理部和被查科室主任、主治医师、住院医师、护士长参加。

被查科室医护人员要做好准备工作。

查住院时间长或危重、疑难病例、主治医师要报告筒要病史,当前病情并提出要解决的问题。

业务院长可根据病情做必要的检查和病情分析,并提出诊治意见。

查房者应认真听取科主任、护士长反科室业务、行政管理方面存在的问题院长、医务科、护理部应协助解决温总理到病房看望病人温总理到病房看望病人疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度一、对疑难病例应及时组织讨论,由科主任或副主任医师以上职称人员主持,有关人员参加,必要时请医务科参加。

二、住院病人一周未能明确诊断,应组织科内讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案,并做好记录三、经科内讨论,仍不能明确诊断,而且治疗效果也不佳,应组织全院讨论,由主治医师提出,科主任同意,报医务科批准,并组织有关科室专家参加与讨论四、凡参加全院性会诊的医师必须是科主任或副主任医师以上人员,主管医师应详细记录会诊意见,并将会诊结果及下一步处理意见向患者家属详细交代,并取得患者及家属意见五、病人住院二周以上,巳组织科内及全院性讨论,仍不能明确诊断者,可以请上级医院教授会诊或转上级医院治疗,但必须报医务科备案,并经分管院长批准医疗纠纷现场医疗纠纷现场会诊管理制度会诊管理制度一、科内会诊一、科内会诊1、会诊对象:

（1）急、危、重病人;

（2）诊断不明者（3）重大、疑难、致残、新开展的手术;（4）特殊病员（犯人、无家属病员、因各种原因而发生纠纷的病员,很多人关心的病员等）2、会诊时间:

三天以内,必要时反复会诊3、会诊方法:

（1）由主管医师提出,科主任组织全科医师共同讨论,护士长必须参加讨论,以便调整护理方案,协助治疗;

（2）病人住院一周以上,科内巳经组织会诊仍不能确诊者,必须报医务科组织院内会诊二、科间会诊二、科间会诊

（一）对象:

1、凡跨科病员,必须由收治科按首诊医师负责制处置好以后方可请相关科室会诊（急、危、重病员可以同时进行）2、住院期间出现他科情况3、诊断及治疗须他科协助者4、重大及特殊手术的术前会诊（麻醉或内科）

（二）时间:

急会诊必须随请随到（最多不能超过10分钟）平诊会诊必须在24小内完成（三）会诊程序:

1、请他科会诊时,经治医师必须认真填写会诊申请单（时间要求到日、时、分）,由科主任审核后送被邀请科室,被邀科室在接到会诊单时,必须写明收到时间,并签名,如为护如为护士收到士收到,应及时转交科主任或应及时转交科主任或值班医师。

值班医师。

2、会诊原则上由科主任执行,也可由科主任指定主治医师职称以上的其它医师执行。

3、中午、夜间会诊可由值班医师执行。

值班医师在会诊时有困难时必须立即请示上级医师或科主任。

4、禁止无执业医师证的医师执行会诊5、会诊一律先填写会诊申请单送达邀请科室,然后由被邀科室会诊（紧急情况可一边电话联系,一边填写会诊申请单）。

如果没有填写会诊申请单致缺项扣邀请科室质量考评分2分,有申请单没有填写会诊结果扣邀请科室、被邀科室各1分。

6、会诊医师会诊后应认真填写会诊意见,对会诊的目的和要求有明确的答复,对一时不能下断语的则需提出建议和个人处理意见,会诊结束后,邀请医师应在病程录上详细记录会诊结果及下一步处理意见。

（四）对会诊医师的要求对会诊医师的要求:

1、医师到他科会诊时必须详细询问病史,仔细体格检查,认真填写会诊记录。

（时间要求到月、日、分）2、在会诊过程中,为了明确诊断必须做相关检查（如胸穿、腹穿、后穹窿穿刺等）时,必须由会诊医师完成,接诊医师应全程陪同检查。

3、凡不按时会诊或违反会诊规定而延误病情,由此造成的一切后果由会诊医师承担4、中、夜班值班医师正在抢救危重病人,无法到他科会诊时,必须立即联系上级医师和科任会诊三、院内大会诊三、院内大会诊

（一）对象:

1、经科内会诊处理后,病情仍十分危重而家属不能理解者2、住院七天诊断不明确者3、可能发生纠纷者

（二）方法:

必须是科内会诊后的病员,由科室向医务科提出申请,请示业务院长后,由医务科组织有关人员共同讨论,制定出切实可行的诊疗方案,护士长必须参加四、门诊会诊:

1、对连续二次未确诊的疑难危重病人应向请上级医师或相关科室医师会诊2、在门诊需要本科上级医师会诊的病人,首诊医师按规定书写门诊病历,做好各项检查,再请上级医师会诊3、对在门诊就诊的病人对在门诊就诊的病人,首次就诊科室医师负责询问病史、查体,完成必要的检查,按要求书写门诊病历,如需跨科会诊病人,请将本科初步诊断,会诊目的写清楚,平诊病人让病人带门诊病历到会诊科室会诊。

急、危、重病人由首诊医师与相关科室联系或送到会诊科室4、对急、危、重病人的检查、诊断、处理和抢救治疗都必须做好文字记录,而且要求书写规范,准确,时间记载具体五、外出会诊外出会诊参照医师外出会诊暂行规定六、请院外医师会诊请院外医师会诊1、疑难危重病人经全院会诊不能解决者2、新开展业务需请上级医院教授会诊指导或演示手术操作过程3、病人家属自己提出者4、特殊病人行政会诊

（二）方法:

1、凡需请院外会诊的病人,必须是在院内会诊的前提下,由主管医师提出书面申请,科主任签字同意后报医务科审批2、会诊前病人须将会诊所需费用交住院收费室,由会诊科室到财务科支取会诊费,支付会诊教授3、所请会诊医师必须是上级医院医师4、会诊费标准:

手术会诊原则上不超过1200元,非手术会诊原则上不超过800元,医保病人会诊按相关政策执行,特别情况可协助解决会诊费用会诊费会诊费危重病人抢救制度危重病人抢救制度一、危重病人抢救工作应由科主任、正（副）主任医师和护士长组织并主持抢救工作,科主任不在时,由职称最高的医师负责抢救工作,但必须及时报告科主任,或主任医师。

特殊病人或跨科抢救的病人应及时报医务科,护理部或业务院长,以便组织有关科室共同进行抢救。

所有参加抢救人员要听从指挥,严肃认真,分工协作二、对、危、急重病人应先就地抢救治疗,待病情允许再由专人护送至病房交接后方可离开,绝不以任何借口推迟抢救,或因患者未带钱拒作有关手术,检查,不予及时输血,必要时报告医务科或总值班三、抢救工作中遇到诊断,治疗,技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师或医务科,迅速予以解决,一切抢救工作要做到严肃、认真、细致、准确,各种记录要求准确、清晰、及时、完整并准确记录执行时间四、参加抢救工作的医护人员必须分工明确,紧密合作,各司其责,要无条件的服从主持抢救工作的上级医师的意见和医嘱。

医护人员密切合作,参加抢救的护理人员要认真执行主持抢救者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者,执行口头医执行口头医嘱护士须复述一遍嘱护士须复述一遍,并与医师核对药品无并与医师核对药品无误后方可执行误后方可执行,防止差错事故的发生五、严格执行交接班制度和查对制度,每班应有专人负责,对病人抢救经过及各种用药要详细交代和记录,交接班时,必须进行床旁交接,详细交接当前诊断,治疗注意事项等到情况六、各种急救药品的空安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起,以便查对,各种抢救物品,器械用后应及时清理,消毒,补充,物归远处,以备再用,并保持清洁七、科室进行危重病人抢救,应及时通知医务科或总值班,并填写病危通知书